본문내용
1. 간호 사정
1.1. 주관적 자료
"산모는 "패드에 피가 좀 많이 묻어있어요."라고 말하였다.""산모는 "조금 어지러워요."라고 호소하였다."
1.2. 객관적 자료
28 14:34 Breech C/Sec로 3.38kg의 남아 출산이며, Epidural block Anestesia를 실시했다"" 산과력(T/P/A/L 2/0/0/2)이며 Both leg Weakness과 PCA를 투여 중이다"" 신체의 불편함에 대한 호소를 많이 하고 있으며, Bladder Distension과 Vag Bleeding도 관찰되었다"" 자궁 수축이 poor하므로 Eruvin 1A IM, Carbetocin IV inj.을 투여했으며, 침상 난간 내려가 있는 모습이 관찰되었다"" 활력징후는 BP: 120/70mmHg, PR: 94회/분, RR: 18회/분, BT: 36.9℃(T)이다"" Lab검사 결과 Hb 10.6, HT 33.1, RBC Count 5.29, MCV 65.7, MCH 20.0, MCHC 36.5, PLT Count 249, Neutro 77%, Lymph 16%로 나타났다""
2. 간호 진단
2.1. 부적절한 산후관리와 관련된 출혈의 위험
부적절한 산후관리와 관련된 출혈의 위험은 산모의 건강과 안전에 심각한 위협을 줄 수 있는 중요한 문제이다. 산후 출혈은 산모 사망의 주요 원인 중 하나로, 산모의 활력징후 저하, 자궁 수축 부전, 과다 출혈 등의 증상이 나타날 수 있다. 따라서 간호사는 산모의 주관적 및 객관적 자료를 세밀히 사정하여 부적절한 산후관리와 관련된 출혈 위험을 조기에 발견하고 적절한 간호 중재를 수행해야 한다.
주관적 자료에서 산모는 "패드에 피가 좀 많이 묻어있어요" 라고 호소하였고, 객관적 자료 확인 결과 질 출혈이 관찰되고 1시간 내 패드가 완전히 젖어 있는 것으로 나타났다. 또한 혈압이 90/40mmHg로 측정되었고, 자궁저부가 부드럽게 촉지되었다. 이를 통해 간호사는 부적절한 산후관리와 관련된 출혈의 위험이 있다고 간호 진단할 수 있다.
이에 따른 단기목표는 대상자가 즉시 의료인에게 보고해야 하는 필요한 출혈의 신호를 말할 수 있도록 하는 것이다. 장기목표는 대상자가 퇴원 시까지 혈액 손실의 위험이 없도록 하는 것이다. 이를 위한 간호계획으로는 15분마다 활력징후 측정, 자궁저부 측정, 오로 관찰, 자궁저부 마사지, 출혈 증상 확인, 의사 처방에 따른 수혈 등이 포함된다.
간호 중재 수행 시 간호사는 출혈과 쇼크의 징후를 파악하기 위해 활력징후를 측정하고, 출혈량을 평가하기 위해 오로와 회음패드 출혈량을 사정하였다. 또한 자궁이완으로 인한 과다출혈 예방을 위해 자궁저부 마사지를 수행하고, 처방된 자궁수축제와 수액을 투여하였다.
이러한 간호 중재를 통해 대상자의 활력징후가 정상 범위로 회복되었고, 자궁저부가 단단해졌으며 오로 양상도 정상적으로 관찰되었다. 따라서 간호사는 부적절한 산후관리와 관련된 출혈의 위험이 감소되었다고 평가할 수 있다.
2.2. 자궁이완에 따른 출혈과 관련된 쇼크 위험성
자궁이완에 따른 출혈과 관련된 쇼크 위험성은 산후출혈의 주요 원인이다. 자궁이 잘 수축되지 않아 출혈이 지속되면 저혈량 쇼크가 발생할 수 있다.
객관적 자료에 따르면, 대상자는 분만 후 4시간이 경과했으며, 활력징후 측정 결과 혈압이 90/40mmHg, 맥박이 108회/분, 호흡수 22회/분, 체온 37도로 나타났다. 또한 회음패드가 완전히 젖어 있으며, 이전 Hb 수치가 9.0에서 7.5로 떨어졌다. 자궁저부 촉진 시 부드러운 상태가 관찰되었고, 추정실혈량은 약 600ml이다. 이를 종합해볼 때 대상자는 자궁이완에 따른 출혈로 인한 저혈량 쇼크 위험성이 높은 상태라고 볼 수 있다.
간호 계획의 단기목표로는 '대상자는 퇴원 시까지 정상적인 오로 양상을 보인다', '대상자는 1일 이내 자궁저부 마사지를 수행할 수 있다', '대상자는 1일 이내 저혈량 쇼크의 징후 2가지 이상 말로 표현할 수 있다', '대상자는 1일 이내 활력징후가 정상범위(BP: 120/80, PR: 60~100회/분, RR: 12~20회/분, BT: 36.2~38℃)를 유지한다'가 있다. 장기목표는 '대상자는 입원 기간 동안 혈액 손실의 위험이 없다'이다.
간호 중재로는 분만 후 2시간 동안 15분 간격으로 활력징후를 측정하고, 오로와 회음 패드의 출혈량을 사정하며, 방광상태를 평가하여 필요시 단순도뇨를 시행한다. 또한 자궁수축제와 수액 투여, 자궁저부 마사지 교육 등을 실시한다.
이처럼 자궁이완에 따른 출혈과 관련된 쇼크 위험성을 조기에 발견하고 적절한 간호중재를 실시하는 것이 중요하다. 지속적인 관찰과 모니터링, 그리고 신속한 대응을 통해 산모의 건강을 보호할 수 있을 것이다."
2.3. 어지러움과 관련된 낙상 위험성
어지러움과 관련된 낙상 위험성은 대상자의 안전과 건강에 큰 영향을 미치는 중요한 요인이다""
대상자는 분만 후 지속적인 어지러움을 호소하고 있어 낙상의 위험성이 있다"" 어지러움은 혈압 저하, 빈혈, 근력 저하 등으로 인해 발생할 수 있으며 이로 인한 낙상은 심각한 합병증을 초래할 수 있다""
간호사는 대상자의 어지러움 정도를 지속적으로 사정하고 낙상 예방 중재를 통해 안전한 환경을 조성해야 한...
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