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1. 산후출혈
1.1. 정의
산후출혈이란 질식 분만 후 500ml 이상, 제왕절개 분만 후 1,000ml 이상의 혈액 손실이 있는 경우를 말한다. 이는 분만 후 첫 24시간 이내에 발생하는 경우로서 전체 임신 중 약 4~6%에서 발생한다. 대부분 자궁의 이완으로 인한 것으로, 약 80%에서 이 원인으로 나타난다. 그 외에도 태반 분리, 응고 장애 등이 원인이 될 수 있다. 이러한 과다출혈은 산모의 생명을 위협할 수 있는 응급 상황이므로 신속한 진단과 치료가 필요하다.
1.2. 원인
1.2.1. 자궁 근육 무력증(자궁이완증)
자궁 근육 무력증(자궁이완증)은 분만 후 자궁이 적절하게 수축하지 못하여 출혈이 지속되는 상태를 의미한다. 이는 분만 후 출혈의 가장 흔한 원인으로, 전체 산후출혈 사례의 약 80%를 차지한다.
자궁이완증의 주요 원인으로는 자궁의 과도한 팽창, 비정상적인 진통, 자궁수축력 저하 등이 있다. 자궁이 과도하게 팽창된 경우, 예를 들어 양수 과다증, 거대아, 다태임신 등이 있었던 경우 자궁의 근육이 피로해져 수축력이 저하될 수 있다. 또한 옥시토신 과다 투여나 전신마취제 사용 등으로 인한 자궁수축 억제, 자궁근종, 자궁이완증의 과거력 등도 위험요인이 된다.
자궁이완증의 임상증상으로는 자궁저부가 물렁물렁하고 크기가 증가한 것, 질출혈의 지속, 오심·현기증·두통 등의 저혈량성 쇼크 증상이 나타난다. 진단을 위해서는 자궁저부를 촉진하여 단단한 정도를 확인하고, 출혈량을 정량화하며, 혈액 검사를 통해 빈혈 및 응고 장애 여부를 확인해야 한다.
자궁이완증에 대한 간호중재로는 우선 자궁저부 마사지를 통해 자궁수축을 자극하고, 옥시토신 등의 자궁수축제를 투여한다. 자궁수축이 원활하지 않거나 출혈이 지속되는 경우에는 자궁내 풍선 삽입, 자궁압박봉합술 등의 외과적 처치를 고려해야 한다. 또한 출혈로 인한 저혈량을 보충하기 위해 수액 및 수혈 요법을 병행한다.
출혈을 신속하게 멈추고 자궁수축을 증진시키는 것이 자궁이완증 환자 관리의 핵심이며, 이를 위해 산모의 활력징후와 출혈양상을 면밀히 모니터링하고 적절한 약물 및 비약물적 중재를 신속히 시행하는 것이 중요하다.
1.2.2. 태반 분리
태반 분리는 태아와 태반이 분만 도중 또는 직후에 분리되어 태반이 자궁 내에 완전히 분리되거나 일부만 분리되는 경우를 말한다. 이는 산후출혈의 중요한 원인 중 하나이다.
태반 분리의 위험요인으로는 유착태반, 전치태반, 외상, 다태임신, 다산부, 고령, 자궁 근종, 유발분만, 옥시토신 과다사용 등이 있다. 태반 분리 시 태아와 산모 모두에게 심각한 결과를 초래할 수 있다.
태반 분리의 임상증상으로는 갑작스러운 질 출혈, 자궁수축 저하, 태아 곤란증, 산모의 혈압 저하와 빈맥 등이 있다. 진단을 위해서는 이러한 임상증상을 면밀히 관찰하고, 초음파 검사를 통해 태반의 위치와 부착 상태를 확인해야 한다.
치료로는 즉각적인 자궁 마사지와 옥시토신 투여로 자궁수축을 유도하고, 필요 시 수혈, 자궁 압박 봉합술, 자궁 절제술 등의 수술적 처치를 시행한다. 간호사는 출혈 양상, 활력징후, 응고 검사 등을 면밀히 모니터링하고 의사와 협력하여 신속한 대응을 해야 한다.
1.2.3. 응고 장애
응고 장애는 산후출혈의 주요 원인 중 하나이다. 응고 장애에는 파종성 혈관 내 응고장애(disseminated intravascular coagulation, DIC), 혈소판 감소증, 혈액 응고 인자 결핍 등이 포함된다. 이러한 응고 장애는 자궁 근육이나 태반의 이상, 감염 등으로 인해 발생할 수 있다.
파종성 혈관 내 응고장애(DIC)는 산후출혈의 위험을 높이는 대표적인 응고 장애이다. DIC는 혈액 응고계와 섬유소 용해계의 균형이 깨져 전신적인 혈전 생성과 출혈이 동시에 일어나는 상태를 말한다. 태반 조기 박리, 자궁 내 태아사망, 양수 색전증 등 산과적 합병증이 DIC의 주요 원인이 된다. DIC가 발생하면 프로트롬빈 시간(PT), 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)이 연장되고, 혈소판 수, 섬유소원 수치가 감소하는 등의 실험실 검사 이상 소견이 나타난다.
혈소판 감소증 또한 산후출혈의 위험을 높인다. 원인으로는 임신성 혈소판감소증, 혈전성 혈소판감소성 자반증(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP), 파종성 혈관 내 응고장애 등이 있다. 혈소판 수가 감소하면 출혈 경향이 증가하게 된다.
그 밖에도 선천적 또는 후천적 응고 인자 결핍, 비타민 K 결핍 등으로 인한 응고 장애도 산후출혈의 원인이 될 수 있다. 이러한 경우 프로트롬빈 시간(PT), 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)이 연장되는 등의 실험실 검사 소견이 나타난다.
따라서 산후출혈 환자에서는 응고 기능 검사를 시행하여 출혈의 원인을 파악하고, 필요한 경우 응고 인자 보충이나 혈소판 수혈 등의 치료를 시행해야 한다.
1.3. 위험요인
1.3.1. 분만 중 외상
분만 중 외상은 산후출혈의 주요 원인 중 하나이다. 분만 중 발생할 수 있는 외상에는 자궁파열(uterine rupture), 산도 열상(birth canal laceration), 자궁내번증(uterine inversion) 등이 있다.
기계적 분만 방식인 겸자분만(forceps assisted delivery)이나 흡입분만(vacuum-assisted delivery)은 산도 열상의 위험을 높인다. 또한 급속 분만이나 난산의 경우에도 산도 열상이 발생할 수 있다. 분만 후 태반이 완전히 배출되지 않아 용수 박리술을 시행할 경우 자궁파열이 발생할 수 있다.
산모의 과거력에서 자궁 근종이나 자궁 수술의 병력, 전치태반 등이 있었던 경우에도 자궁파열의 위험이 높다. 특히 제...
