본문내용
1. 서론
1.1. 사례연구의 필요성 및 목적
뇌는 우리 신체의 가장 중심이 되는 곳이라 해도 과언이 아니다. 사고, 기억, 판단, 감각, 운동, 인지, 대화, 행동과 인격을 관장하는 중추로서 환경의 변화를 수용하여 해석하고 반응함으로써 신체와 정신을 통합하고 조절한다. 즉, 신체 내·외부에서 일어나는 여러 자극을 받아들이고 지각, 감각, 운동과 정신작용을 통해 적절하게 반응함으로써 여러 계통의 신체 기능에 직접적인 영향을 미친다. 중요한 기관이기 때문에 그만큼 복잡하고 손상을 받을 경우 치명적인 결과를 가져오기도 한다.
지주막하출혈은 대부분 뇌동맥류의 파열로 생기며 뇌동맥과 정맥의 기형, 두부 외상 등이 원인이 되는 수도 있다. 초기에 적절히 치료하지 못할 경우 합병증이 생길 가능성과 사망률이 매우 높은 질환이다. 대개 55세에서 65세에 호발한다. 현대사회에서 고혈압, 고지혈증, 비만, 과도한 음주, 흡연 등의 문제가 대두되고 있고 이에 따른 질병으로 뇌출혈이 크게 늘어나도 있기에 급성기 때의 올바르고 적절한 간호중재가 대상자의 예후를 좌우하는데 큰 역할을 하기 때문에 본 사례연구를 통해 알아보고자 한다.
따라서 본 사례연구는 지주막하출혈 환자의 간호중재와 예후에 대해 살펴봄으로써 이러한 질환의 발생을 예방하고 환자의 회복을 도모하는 데 그 목적이 있다고 볼 수 있다.
1.2. 문헌고찰
1.2.1. 지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage)
지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage)은 뇌를 둘러싸고 있는 뇌막인 지주막 사이에서 출혈이 발생하는 상태를 말한다. 지주막하 공간은 뇌에 혈액을 공급하는 주요 혈관들이 지나가는 통로이자 뇌척수액이 순환하는 공간으로, 뇌혈관에서 출혈이 발생하면 가장 먼저 이 공간으로 퍼지게 된다. 지주막하출혈의 가장 주요한 원인은 뇌동맥류의 파열이다. 선천적으로 동맥벽이 약해지거나 동맥경화, 고혈압 등으로 인해 동맥류가 형성되며 이것이 파열되면서 출혈이 발생하게 된다. 또한 뇌정맥 기형으로 인한 출혈도 지주막하출혈의 원인이 될 수 있다.
지주막하출혈이 발생하면 대부분의 환자가 극심한 두통, 구토, 경부 강직, 의식장애 등의 증상을 경험하게 된다. 이는 동맥류가 파열되면서 동맥혈이 지주막하 공간으로 쏟아져 들어가 뇌압이 급격히 상승하기 때문이다. 지주막하출혈의 진단을 위해서는 뇌 CT 스캔과 요추 천자를 통한 뇌척수액 검사가 주로 이용된다. 출혈의 양이 적을 경우 CT 스캔에서 관찰되지 않을 수 있으므로 요추 천자로 출혈 여부를 확인한다. 또한 동맥류나 동정맥 기형의 위치를 파악하기 위해 뇌혈관 조영술도 함께 시행된다.
치료는 출혈의 원인에 따라 달라지는데, 동맥류 파열이 의심되는 경우 재출혈을 방지하기 위한 수술적 치료가 필요할 수 있다. 대표적인 수술법으로는 동맥류를 클립으로 결찰하거나 코일을 이용해 막는 방법이 있다. 동맥류 파열이 아닌 경우에는 보존적 치료를 시행한다. 중요한 것은 초기에 적절한 처치를 하여 재출혈과 합병증을 예방하는 것이다. 지주막하출혈의 가장 심각한 합병증은 재출혈로, 재출혈 시 사망률이 매우 높다. 그 외에도 뇌혈관 연축, 수두증, 지연성 뇌허혈증 등이 발생할 수 있다.
간호 측면에서는 수술 전 재출혈 방지를 위한 진통제와 진정제 투여, 혈압 조절 등이 중요하며, 수술 후에는 활력징후와 신경학적 증상의 변화를 면밀히 관찰하여 뇌혈관 경련의 발생을 조기에 발견하는 것이 중요하다. 또한 폐렴, 전해질 불균형 등의 전신 합병증 예방과 관리, 조기 보행 등이 필요하다.
1.2.2. 원인
지주막하출혈의 원인은 대부분 표면의 동맥벽이 돌출되어 파열되는 경우 발생한다. 이러한 동맥의 돌출부를 동맥류라고 하며, 동맥류의 파열이 출혈의 주요 원인이 된다. 또한, 비정상적인 혈관들이 엉켜 형성된 동정맥 기형에서 혈액이 누출되면서도 지주막하출혈이 일어날 수 있다.
동맥류는 동맥이 분지로 갈라지는 부분의 벽이 약한 경우 오랜 기간 동맥압에 견디다 못해 풍선처럼 부풀어 올라 꽈리모양을 형성한 상태이다. 가장 흔한 뇌동맥류의 형태는 방추상(fusiform), 낭상(saccular) 동맥류로 낭상 동맥류가 가장 흔하다. 낭상 동맥류는 혈관벽에 흔히 목 혹은 좁아진 부위를 갖고 있으며, 대부분은 후교통동맥과 내경동맥 접합부에 있는 Willis 환의 전반 부위에 발생한다. 방추상 동맥류는 대부분 더 큰 동맥인 기저동맥과 경동맥에 발생한다.
동맥류의 원인은 아직 확실하게 알려진 바가 없으나, 선천적 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등으로 알려져 있다. 특히 나이든 환자의 경우 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있다.
1.2.3. 병태생리
지주막하출혈의 병태생리는 다음과 같다.
뇌동맥류는 동맥이 분지로 갈라지는 부분의 혈관벽이 약한 경우 오랜 기간 동맥압에 견디다 못해 풍선처럼 부풀어 올라 꽈리모양을 형성한 상태를 말한다. 가장 흔한 뇌동맥류의 형태는 방추상(fusiform), 낭상(saccular) 동맥류로 낭상 동맥류가 가장 흔하다. 낭상 동맥류는 혈관벽에 흔히 목 혹은 좁아진 부위를 갖고 있다. 대부분은 후교통동맥과 내경동맥 접합부에 있는 Willis 환의 전반 부위에 발생한다. 방추상 동맥류는 대부분 더 큰 동맥인 기저동맥과 경동맥에 발생한다. 이 동맥류는 대개 파열되지 않는다. 이러한 동맥류의 원인은 혈관 탄력성을 변화시키는 동맥경화성 변화에 기인한 것이다.
뇌동맥류가 파열되면 동맥혈이 지주막하 공간으로 쏟아져 나와 지주막하출혈이 발생한다. 이때 뇌압이 급격히 상승하여 대부분의 환자는 극심한 두통을 느끼게 되고, 구토, 경부 강직, 의식장애가 발생할 수 있다. 또한 뇌척수액의 순환이 방해를 받아 수두증이 발생할 수 있다.
뇌동맥류의 파열로 인한 지주막하출혈이 발생하면 두개내압이 상승하게 된다. 두개강 내의 용적이 증가하면 뇌실질, 뇌척수액, 혈액 간의 균형이 깨지게 되고 이로 인해 뇌혈관이 압박되어 뇌관류압이 감소하게 된다. 뇌관류압이 감소하면 뇌조직으로의 산소 공급이 저하되어 허혈성 뇌손상이 발생하게 된다. 이처럼 두개내압 상승은 뇌로의 혈류와 산소 공급을 저해하여 심각한 뇌손상을 일으킬 수 있다.지주막하출혈 시 발생하는 이와 같은 병태생리적 변화로 인해 환자는 심각한 신경학적 증상을 보이게 되며, 이에 따른 적절한 치료와 간호가 필요하다. 두개내압 상승 및 뇌관류압 저하에 따른 뇌허혈과 손상을 최소화하고, 합병증을 예방하는 것이 지주막하출혈 환자 관리의 핵심이라고 할 수 있다.
1.2.4. 임상증상
갑작스러운 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 그 증상이 다양하나, 무엇보다도 특징적인 증상으로는 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통이다. 이 외에도 안구의 운동이나 동공의 움직임을 지배하는 동안신경의 마비에 의해 안검하수(윗 눈꺼풀이 늘어지는 현상) 및 복시(사물이 이중으로 보이는 현상), 빛을 싫어하게 되는 광선 공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나며, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다. 때로는 의식장애가 심하고, 혼수상태에서 깨어나지 않은 채 죽는 경우도 있는데, 대체적으로 뇌동맥류 파열 후 3분의 1의 환자가 그 자리에서 즉사하고, 그 외 3분의 1은 병원에 이송 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.
1.2.5. 진단
지주막하출혈의 진단은 뇌의 컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)과 같은 영상 검사가 우선 시행된다. 출혈량이 적을 경우 요추 천자라고도 불리는 척수액 검사를 통해 출혈 여부를 확인할 수 있다. 또한, 뇌혈관 조영술(TFCA), 뇌 전산화 혈관 촬영(CTA), 뇌 자기공명 혈관 영상(MRA) 등을 통해 동맥류나 동정맥 기형을 발견할 수 있다. 출혈이 진단된 경우에는 출혈의 원인을 규명하는 것이 중요한데, 대부분의 경우 뇌동맥...
