소개글
"중추신경계 투약오류"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약 오류와 사고
1.1. 투약 오류의 정의
1.2. 투약 오류 사례
1.2.1. 약물에 대한 지식 부족으로 인한 부정확한 약 투여 사례
1.2.2. 투약 시간의 오류 사례
1.2.3. 투약 경로의 오류 사례
1.2.4. 부정확한 용량 투여로 인한 환자 사망 사례
1.3. 투약 오류 원인
1.4. 투약 오류 유형
1.5. 투약 오류 예방법
1.6. 간호사의 역할
1.7. 투약 과오 발생 시 대처
1.8. 결론
2. 참고 문헌
본문내용
1. 투약 오류와 사고
1.1. 투약 오류의 정의
투약 오류의 정의는 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로, 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 즉, 의료전문인, 환자, 소비자의 관리 하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 위해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 투약오류로 정의하고 있다.
1.2. 투약 오류 사례
1.2.1. 약물에 대한 지식 부족으로 인한 부정확한 약 투여 사례
약물에 대한 지식 부족으로 인한 부정확한 약 투여 사례는 다음과 같다"
대상자에게 "목이 결리니 위내시경을 마친 후 잠들어 있을 때 목 근육을 풀어줄 수 있는 약을 투약해 달라"는 요청을 받은 간호사 김 씨는 사이트 검색을 통해 '베카론'을 찾아냈다. 그러나 베카론은 사용법을 제대로 확인하지 않고, 확인하지 않은 상태에서 대상자에게 투여했다. 베카론은 마취제로서 인공호흡 준비가 되어있지 않은 상태에서 사용할 경우 치명적인 호흡곤란을 초래할 수 있는 약물이었다. 따라서 이는 약물에 대한 지식 부족으로 인해 부정확한 약 투여가 이루어진 사례라고 할 수 있다"이처럼 간호사가 약물에 대한 지식이 부족하여 부적절한 약물을 투여하다가 심각한 부작용이 발생한 경우가 있었다. 이러한 사례에서 알 수 있듯이, 간호사는 항상 약물의 사용법, 부작용, 금기사항 등 약물 전반에 대한 지식을 충분히 숙지하고 있어야 한다.
약물 투여 시 의사의 처방이나 지시사항을 무조건적으로 믿기보다는 지속적으로 자신의 지식을 보완하고 의심이 드는 경우 처방을 확인하는 등의 비판적 사고가 필요하다.
뿐만 아니라 약물 투여 전후로 대상자의 상태를 면밀히 관찰하고, 예상치 못한 부작용이 발생할 경우 신속하게 대응할 수 있어야 한다. 이를 통해 투약 오류로 인한 대상자의 안전 위협을 최소화할 수 있을 것이다"
1.2.2. 투약 시간의 오류 사례
투약 시간의 오류 사례는 처방된 약물이 정해진 시간에 투여되지 않은 경우를 말한다. 이는 대상자에게 심각한 부작용을 초래할 수 있다.
한 사례에서는 폐동맥고혈압으로 인공호흡기를 사용하던 11살 남아에게 신경근 차단제 투여를 누락하여 사망에 이르게 하였다. 이 약물은 인공호흡기 치료를 받는 환자에게 매시간 투여해야 하는 진정상태 유지약물이었다. 그러나 간호사가 신경근 차단제 투여를 누락하여 인공호흡기 튜브가 빠지고 저산소성 뇌손상으로 사망에 이르게 되었다.
이처럼 정해진 시간에 약물을 투여하지 않으면 대상자의 생명까지 위협할 수 있는 심각한 결과를 초래할 수 있다. 따라서 간호사는 투약에 관한 7가지 기본원칙을 반드시 준수해야 하며, 특히 정해진 시간에 약물을 반드시 투여하는 것이 가장 중요하다. 또한 투약 후 대상자의 상태를 지속적으로 관찰하고 평가해야 한다.
1.2.3. 투약 경로의 오류 사례
'투약 경로의 오류 사례'에 따르면, 인천 가천대 길병원에서 림프암 2기 진단을 받은 40대 초반의 여성과 백혈병을 앓고 있던 9세 종현군, 5세 재윤군 등 3명의 환자가 항암제 '빈크리스틴'과 '시타라빈' 투약 중 빈크리스틴을 척수강에...
참고 자료
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간호사의 투약오류 분석 및 개선방안/이순영/석사학위논문
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KMLE 의학검색엔진(http://www.kmle.co.kr)
비주얼다이브(환자 의료과실을 막기 위한 ‘종현이법’ 보완 시급) 디지털편집국 뉴스팀
메티컬타임즈 뉴스기사
daum ‘qhejddl'님의 블로그
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http://m.blog.daum.net/hena2710/7777013?tp_nil_a=2
최신 기본간호학2 송경애 외 8인 공저, 수문사, 2017 – 투약간호
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