소개글
"환자안전사고 사례"에 대한 내용입니다.
목차
1. 환자안전의 정의와 중요성
1.1. 환자안전의 개념
1.2. 환자안전사고의 유형
2. 환자안전 사례 분석
2.1. 항암화학요법 중 발포제 주입에 의한 일혈 사례
2.2. 중심정맥관 관리 부주의로 인한 감염 사례
2.3. 정신과 병동 내 자살 위험 환자 관리 부실 사례
3. 환자안전 향상을 위한 간호사의 역할
3.1. 약물 투여 및 관리에 대한 전문성 향상
3.2. 감염 예방 및 관리 활동
3.3. 자살 위험 환자의 체계적 관리
4. 환자안전 문화 조성을 위한 제언
4.1. 의료기관의 안전한 환경 조성
4.2. 환자안전 보고체계 활성화
4.3. 보건의료인의 환자안전 의식 제고
5. 참고 문헌
본문내용
1. 환자안전의 정의와 중요성
1.1. 환자안전의 개념
환자안전이란 보건의료 서비스를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 예기치 않은 위해 사고로부터 환자의 생명과 신체, 정신적 건강을 보호하는 것을 의미한다.
세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 "보건의료와 관련된 의도하지 않은 해로운 결과의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 줄이는 것"이라고 정의하고 있다. 이는 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 환자의 생명, 건강, 안녕에 대한 위험을 최소화하여 안전한 환경과 서비스를 제공하는 것을 의미한다.
환자안전의 개념에는 의료과실, 의료사고, 의료오류 등을 통칭하는 용어로, 환자에게 해를 끼치거나 불필요한 위험을 야기할 수 있는 모든 사건을 포함한다. 이는 단순한 실수나 과실뿐만 아니라 시스템이나 절차의 문제로 인해 발생할 수 있는 사고까지 광범위하게 포괄한다.
따라서 환자안전의 개념은 단순히 의료사고를 예방하는 것에 그치지 않고, 의료기관 전반에 걸친 안전 관리 체계를 구축하여 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하는 것을 의미한다고 볼 수 있다.
1.2. 환자안전사고의 유형
환자안전사고의 유형에는 크게 감염성과 비감염성 사고로 구분할 수 있다. 감염성 환자안전사고에는 혈류감염, 수술부위감염, 요로감염 등이 포함되며, 비감염성 사고에는 낙상, 투약오류, 수술적 합병증 등이 포함된다.
구체적으로 살펴보면, 감염성 사고에는 의료관련감염이 가장 대표적이다. 의료관련감염은 의료기관에서 발생하는 감염으로, 원내 감염이나 병원감염이라고도 한다. 의료진의 손위생 소홀, 의료기구 소독 미흡, 환경관리 부족 등으로 인해 발생할 수 있다. 대표적인 의료관련감염으로는 혈류감염, 수술부위감염, 요로감염, 폐렴 등이 있다.
혈류감염은 중심정맥관 삽입이나 혈액투석 등의 처치 과정에서 병원균이 혈류에 침입하여 발생하는 감염이다. 수술부위감염은 수술 과정에서 병원균이 창상에 침입하여 발생하는 감염이다. 요로감염은 도뇨관 삽입이나 소변배출 과정에서 병원균이 요로에 침입하여 발생한다. 폐렴은 호흡기 치료나 기저질환 관리 부실로 인해 발생할 수 있다.
비감염성 사고로는 낙상, 투약오류, 수술합병증, 진단오류, 처치오류 등이 있다. 낙상은 환자의 기저질환, 근력저하, 약물부작용 등으로 발생할 수 있다. 투약오류는 처방, 조제, 투여 과정에서의 실수로 인해 발생한다. 수술합병증은 마취, 수술 과정에서의 문제로 발생할 수 있다. 진단오류는 의료진의 판단 실수 등으로 인해 발생하며, 처치오류는 시술 과정에서의 실수로 인해 발생한다.
이 외에도 환자의 자살이나 자해, 의료기기 고장, 화재 등의 사고도 환자안전사고에 포함된다. 이처럼 환자안전사고는 다양한 유형으로 발생할 수 있으며, 이를 예방하기 위해서는 의료진의 전문성 제고, 의료기관의 환경 개선, 환자안전 문화 조성 등의 노력이 필요하다.
2. 환자안전 사례 분석
2.1. 항암화학요법 중 발포제 주입에 의한 일혈 사례
항암화학요법 중 발포제 주입에 의한 일혈 사례는 환자안전사고의 대표적인 사례이다. 이 사례에서는 발포제인 Adriamycin을 Infusion pump를 사용하여 투여하다 발생한 일혈 사고를 보여주고 있다."
이 사례에서는 간호사가 Adriamycin의 특성을 정확히 숙지하지 못하여 Infusion pump를 사용한 것이 문제점으로 지적되었다. Adriamycin은 발포제로 혈관 밖 주변 조직으로 빠져나갈 때 정맥염, 작열감은 물론 조직 괴사, 궤양을 일으킬 수 있는 매우 위험한 약물이다. 하지만 간호사는 이를 간과하고 Infusion pump를 사용하여 부작용이 발생할 수 있는 상황을 초래하였다."
이와 같은 사고를 예방하기 위해서는 간호사가 투여하는 약물의 특성을 정확히 숙지하고 투여 방법을 준수해야 한다. 특히 Adriamycin과 같은 발포제 투여 시에는 약물 주입이 되는 동안 5분마다 또는 2-3ml 주입 시마다 개존성을 확인하여 일혈 등의 부작용을 예방해야 한다. 또한 일혈이 발생했을 경우의 대처방안을 숙지하고 기록하는 것도 중요하다."
이처럼 간호사의 전문성 향상과...
참고 자료
병원 91병동 근접오류 보고서
extravasation 일혈 정의, 대처 네이버블로그
https://blog.naver.com/dreamnurse7/222449791703
한국의료분쟁조정중재원, “감염”, (2022.05.28.) https://www.k-medi.or.kr//lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1138,
황옥남 외(2019). 성인간호학 상권 제 7판. 현문사
이동건 외 11명, ⌜국내자료를 근거로 한 호중구감소성 발열 환자의 경험적 치료 지침⌟, ⌜Infection and Chemotherapy⌟, 대한감염학회, 2011년, 286쪽
송경애 외(2020). 기본간호학1. 수문사.
김윤신 ‧ 김태은, ⌜판례를 통한 간호사 관련 의료사고의 과실책임 분석⌟, ⌜Korean Journal of Legal Medicine⌟논문지, 2019년, 122쪽
환자안전 주의경보, KOPS(환자안전보고학습시스템, PSA_3-sk_2018001, 2019.01.30.
최신정신건강간호학 각론, 도복늠 외, 정담미디어.
