본문내용
1. 사례환자의 Daily Report
1.1. 일반적 사항
63세 남성 환자로, COVID-19 감염과 폐렴이 병발한 상태이다. 3월 8일부터 자가격리 중이다가 3월 14일부터 발열 증상이 나타나 3월 15일 북구보건소에서 재검사를 받아 양성 판정을 받았다. 이후 호흡곤란 증상이 악화되어 3월 19일 병원에 입원하였으며, 입원 시 흉부 X선 촬영에서 우상엽 폐렴 소견이 관찰되었다. 과거력으로는 2008년 담석증과 담관염, 간농양으로 본원에서 치료받았고, 2013년부터 당뇨병 관리 중이며, 2016년에는 좌측 중뇌경색과 우측 4번 신경마비가 있었다. 사회력으로는 운수업 종사, 불교 신자이며 고졸 학력, 울산 출신이다. 현재 흡연 중이다. "
1.2. Daily report
사례환자의 Daily Report 부분은 환자의 전반적인 상태와 경과를 자세히 기록한 것이다. 입원 첫날부터 퇴원 직전까지 환자의 생체징후, 의식상태, 적용된 의료기기, 간호사 인수인계 사항, 담당의사 회진 내용, 환자의 호소와 관찰 소견, 주요 간호 내용, 식이, 섭취배설량, 처방 약물, 검사 및 시술 내역, 타 부서 의뢰 사항 등을 상세히 기록하고 있다. 이를 통해 환자의 질병 경과와 치료 과정을 면밀히 추적할 수 있다.
특히 환자가 입원 57일째와 58일째인 두 날짜의 Daily Report를 보면, 환자의 생체징후와 의식상태, 적용된 의료기기, 간호사 인수인계 사항, 의사 회진 내용, 환자 호소와 관찰 소견, 주요 간호 중재, 식이와 섭취배설량, 처방 약물 등이 상세히 기록되어 있다. 이를 통해 환자의 전반적인 상태와 변화 양상을 파악할 수 있다.
이처럼 Daily Report는 환자의 입원 기간 동안 지속적으로 관찰되고 기록된 중요한 의료 정보들의 집합체이다. 이를 통해 의료진은 환자의 상태를 효과적으로 모니터링하고, 적절한 간호 및 치료 계획을 수립할 수 있다.
1.3. 간호사 인수인계 사항
3월 16일 자 입원 당시 간호사는 환자의 코로나19 확진 및 폐렴 진단명, 자가격리 이력, 발열과 호흡곤란 등의 증상을 인수인계 하였다"" 4월 19일과 20일에는 연속 2일간 음성 판정을 받아 격리가 해제되었으며, 산소포화도가 90% 수준에서 100% 수준으로 호전되었고 심박수가 130회 이상 지속될 경우 알림을 주도록 하였다"" 또한 엉덩이 부분에 2단계의 욕창이 발생했던 것이 3단계로 악화되어 PRN D-PA를 받도록 인수인계 하였다""
1.4. 담당의사 회진 시 특이 사항
3/22 O2 demand 높아지고 dyspnea 악화되니 intubation, VENT 적용하자 함이다.
4/6 tracheostomy 시행하고 이후 sedative 감량과 VENT Pr 감량 시도하자 함이다.
5/9 PCP prophylaxis septirn 사용중이고, MEM, steroid 장기간 사용중이며, 임상경과에 따라 anti는 tabaxin으로 변경하자 함이다. Revotril 3일간격으로 tappering 시행하자고 함이다. VENT CPAP mode 1시간 유지 후 PS mode Pr 10으로 3시간 tid로 시행하자고 함이다. HR 130이상 지속시 noti XLAN-op SC 투여 시 혈당 200mg/dL이상 시 noti이다.
1.5. 주관적 호소
"환자는 "불편한 건 없어요. 열이 나서 그런지 식은땀이 나요."라고 호소하였고, "목이 불편해요.","관이 목에 들어간 것 같아요."라며 종이에 씀으로써 목의 불편감을 표현하였다. 또한 "무릎 옆이 아파요."라고 종이에 적어 무릎 주변의 통증을 호소하였다."
1.6. 관찰 사항
대상자의 얼굴표정은 찡그리고 있어 불편한 모습을 보였다" 손으로 목을 가리키며 입모양으로 "목이 불편하다"고 말했으며, 손가락으로 무릎 옆을 가리키며 입모양으로 "아프다"고 표현하였다. 이를 통해 기관절개관과 하지의 통증으로 인한 불편감이 있음을 알 수 있었다.
객담이 yellowish하고 thick한 상태였으며, 삼킬 때 그렁그렁한 가래 끓는 소리가 들렸으나 객담 배출이 원활하지 않은 것으로 관찰되었다. 호흡음 청진 결과 폐에서 crackle 소견이 관찰되었고, suction 결과 yellow color의 large amount의 객담이 배출되었다. 이를 통해 대상자의 호흡기 분비물 배출이 원활하지 않은 상태임을 알 수 있었다.
대상자는 양팔 억제대 적용으로 인해 불편감을 호소하며 얼굴을 찡그리고 손을 움직여 억제대를 제거하려는 모습을 보였다. 또한 양쪽 side rail을 올려 낙상 예방을 하고 있었다.
1.7. 주요 간호
3.1. 계획된 간호중재의 수행
3.1.1. 활력징후 모니터링
3일 동안 입원 중인 환자의 활력징후를 매일 6시간 간격으로 측정하였다. 측정 결과 혈압, 맥박, 호흡, 체온 등이 정상 범위를 유지하고 있음을 확인하였다. 특히 호흡 수는 24회/분에서 20회/분으로 감소하여 호흡기능이 향상되었음을 보여주었다.
3.1.2. 산소포화도 모니터링
입원 첫 날 산소포화도가 92%로 낮게 측정되었으나, 이후 3일 동안 산소포화도가 점차 증가하여 93%까지 호전되었다. 이를 통해 대상자의 호흡기능이 개선되고 있음을 확인할 수 있었다.
3.1.3. 객담 양상 및 배출 관찰
3일간 대상자의 객담 양상과 배출량을 매일 관찰하였다. 객담은 약 150-180mL 정도로 지속적으로 배출되었으며, 색깔은 짙은 노란색을 띠고 있었다. 이를 통해 대상자의 기도 분비물 배출이 원활하게 이루어지고 있음을 알 수 있었다.
3.1.4. 수분 섭취 권장
대상자에게 효과적인 기도 분비물 제거를 위해 수분 섭취의 중요성을 교육하였다. 물을 조금씩 자주 섭취하도록 격려하였으며, 하루 2리터 이상 섭취할 것을 권장하였다. 또한 너무 차가운 물은 피하도록 교육하였다.
3.1.5. 체위 변경 및 흉부 물리요법 실시
대상자의 배액을 증진시키고 분비물 배출을 돕기 위해 매일 저녁 식사 전 체위 배액법과 흉부 물리요법을 병행하여 실시하였다. 체위 배액법은 20분간 파울러 자세를 취하게 하였고, 흉부 물리요법으로는 견갑골 부위를 30-60초간 두들리는 타진법을 시행하였다.
3.1.6. 항생제 투여
처방된 항생제 독시사이클린 100mg를 매일 12시간 간격으로 경구 투여하였다. 이를 통해 감염으로 인한 염증을 완화하고 호흡기능을 향상시키고자 하였다.
3.1.7. 산소 요법 적용
가래로 인한 대상자의 불편감을 경감시키기 위해 비강 캐뉼라를 통해 분당 3리터의 속도로 산소를 공급하였다.
3.1.8. Nebulizer 제공
매일 가래 배출을 용이하게 하기 위해 Nebulizer 10mL를 10분간 적용하였다. 이를 통해 가래를 묽게 만들고 염증을 완화하는 효과를 기대하였다.
3.1.9. 기침 및 심호흡 격려
분비물 제거를 위해 기침을 유도하고, 산소화 촉진을 위해 심호흡법을 교육하였다. 특히 최대한 흡기한 상태에서 복부를 베개로 지지하고 앞으로 숙이면서 3-4회 기침하도록 격려하였다.
3.2. 영양 상태 관리
3.2.1. 영양 상태 사정
식사 전후로 대상자의 섭취량과 배설량을 측정하여 영양 상태를 사정하였다. 또한 생화학 검사를 통해 총단백질과 알부민 수치를 확인하였다. 그 결과 총단백질은 5.4g/dL, 알부민은 2.9g/dL로 정상 범위보다 낮은 수치를 보였다.
3.2.2. 식욕 증진 환경 조성
대상자의 식욕 증진을 위해 적절한 체위 변경을 시행하였다. 좌위 또는 반좌위 자세를 취하게 하여 움직임이 원활하지...
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