본문내용
1. 서론
1.1. 연구의 필요성 및 목적
최근 5년간 알콜성 간염과 간경화 사망자는 6600~6800명으로 전체 간질환 사망자 약 1만8000명의 6.5%를 차지하고 있다. 2016년 간질환 사망자 중 조기 사망자의 비율은 70세 미만이 61.0%, 60세 미만이 37.6%였으며, 간질환 종류 중에서 알콜성 간경화가 50.0%였다. 이처럼 간질환으로 인한 사망자는 유난히 많고, 조기 사망자의 비율이 매우 높으며 이러한 추세가 개선되지 않는 이면에는 간질환 초기단계에 진행이 느리고 증상이 심각하지 않아 발병 사실을 모르는 경우가 많다. 2019년 08.27~09.04 동안 61병동인 내과 병동에서 실습하면서 재원환자 60명중에 12명이 알콜성 간경화 환자로 우리의 알콜 소비는 세계 최고 수준이고 이를 개선하려는 노력의 부재가 존재한다고 생각하여 case study로 채택하게 되었다.
2. 알콜성 간경화의 이해
2.1. 병태생리
2.1.1. 간의 구조와 기능
간은 인체에서 가장 큰 선으로 정상 성인의 간의 무게는 1,500g이며 오른쪽 횡격막 아래에 있고 위를 덮고 있다. 간은 겸상인대에 의해 우엽과 좌엽으로 나뉜다. 우엽의 후면과 하면은 작은 미상엽과 방형엽으로 되어 있다. 미상엽과 방형엽의 경계부분을 간문이라고 하며, 이 공간을 통해 정맥, 동맥, 신경, 림프관 등이 간으로 출입한다.
간은 다양한 기능을 수행하는데, 첫째 탄수화물 대사에서 당원생성과 저장, 당원분해, 당원신생 등의 역할을 한다. 둘째 단백질 대사에서 단백질의 이화작용과 단백질 합성의 역할을 한다. 셋째 지방대사에서 지방대사, 지질단백·콜레스테롤·인지질 합성, 중성지방 형성 등의 역할을 한다. 넷째 해독작용으로 약물과 유해물질을 분해하여 배설하는 역할을 한다. 다섯째 담즙 형성과 분비, 빌리루빈 대사 등의 역할을 한다. 여섯째 혈액, 비타민, 철분 등의 저장기능이 있다. 일곱째 Kupffer세포에 의한 식균작용으로 혈액 내 세균과 이물질을 제거하는 역할을 한다.
간경화증은 간 전체에 상흔조직이 발생한 것으로 만성적인 염증으로 인해 정상적인 간조직이 재생결절 등의 섬유화 조직으로 바뀌어 간의 기능이 저하되는 것을 의미한다. 간경화증은 간세포의 파괴와 재생이 반복되는 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화되고, 재생결절로 대치되며 혈관 구조가 크게 뒤틀려 나타나는 병리조직학적 변화이다. 염증의 원인은 간세포가 간염 바이러스나 독성물질에 노출되어 발생한다. 간이 섬유화되면 간은 굳어진다. 조직이 결절로 변하면 담즙과 간으로 들어오는 혈류가 방해를 받는다. 즉 섬유화와 재생된 결절이 맥관계와 림프성 담즙 통로를 압박하고 혈관 구조가 뒤틀려 혈액이 간을 통과하기 어려워진다."""
2.1.2. 간경화의 정의
간경화증은 만성적인 염증으로 인해 정상적인 간 조직이 재생결절(regenerative nodules) 등의 섬유화 조직으로 바뀌어 간의 기능이 저하되는 것을 의미한다"" 간세포의 파괴와 재생이 반복되는 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화되고, 재생결절로 대치되며 혈관 구조가 크게 뒤틀리는 병리조직학적 변화가 나타난다"" 이러한 변화로 간은 굳어지고 조직이 결절로 변하면 담즙과 간으로 들어오는 혈류가 방해를 받아 혈관 구조가 뒤틀려 혈액이 간을 통과하기 어려워진다""
2.2. 유형 및 원인
2.2.1. 알코올성 간질환
알코올은 간세포에 직접적인 독성효과가 있으며, 알코올성 간염의 주요 원인이 된다"". 알코올로 인해 간세포가 퇴행하고 지방, 백혈구와 림프구가 침투하여 간이 커지게 된다. 초기에는 섬유모세포(섬유아세포, fibroblast)가 침윤하고 콜라겐이 형성되어 상흔이 생긴다. 진행되면서 염증과정은 감소하고 간세포가 파괴된다. 영양부족과 반복적인 알코올 섭취로 상흔조직이 간 전체로 퍼지고 간세포가 괴사되어 간에 섬유조직이 침윤된다"". 음주를 중단하면 지방침윤과 염증은 호전되지만, 상당한 간 손상이 이루어진 경우에는 간경화가 진행될 수 있다"". 간경화증을 일으킬 수 있는 알코올의 양은 개인과 성별에 따라 차이가 있다"".알코올은 간세포에 직접적인 독성효과가 있으며, 간의 염증을 유발하는 주요 원인 물질이다. 알코올에 의해 간세포가 퇴행하고 여러 면역 세포들이 간 조직으로 침윤하면서 간이 비대해진다. 초기에는 섬유모세포가 증식하고 콜라겐이 생성되어 간 조직에 섬유화가 진행된다. 이후 염증 반응이 감소하면서 간세포 괴사가 두드러지게 된다. 영양 결핍과 지속적인 음주로 인해 섬유화가 간 전체로 퍼지고 간세포 괴사가 광범위하게 일어나면서 간경화로 발전한다. 금주를 하면 지방 축적과 염증이 호전되지만, 이미 상당한 간 손상이 진행된 경우라면 간경화가 불가역적으로 진행될 수 있다. 간경화를 유발할 수 있는 알코올의 양은 개인차가 크며, 여성의 경우 남성에 비해 상대적으로 적은 양의 알코올 섭취에도 간경화 발병 위험이 높은 것으로 알려져 있다""
2.2.2. 바이러스성 간염
바이러스성 간염은 B형 간염과 C형 간염이 가장 흔한 원인이다.
B형 간염은 간경화증의 가장 흔한 원인이다. 염증과정이 서서히 간조직을 손상시켜 간경화증을 일으킨다. 만성 B형 간염 환자의 약 15-40%가 20-30년 내에 간경화증으로 발전한다. B형 간염 바이러스는 간세포의 핵 내로 침입하여 만성 간염을 일으키고, 이로 인해 간경변증으로 진행된다. 특히 HBeAg 양성이거나 HBV DNA 수치가 높은 경우, 알코올 섭취가 동반되는 경우 간경화증으로의 진행 속도가 빠르다.
C형 간염도 간의 상흔조직을 증가시켜 간경화증으로 진전되기까지 보통 10년 정도가 걸리며, 음주를 하면 더 빠르게 악화된다. C형 간염 바이러스는 지질 이동통로를 따라 간세포 내로 침투하여 지속적인 염증을 유발하고, 섬유화를 초래한다. 특히 고령, 비만, 당뇨 등의 요인이 동반되면 간경화증으로의 진행이 가속화된다.
B형과 C형 간염 모두 간세포의 계속된 괴사와 재생을 통해 간경화가 진행된다. 염증이 지속되면서 간세포가 계속해서 괴사되고 재생되는 과정에서 섬유화가 진행되어 간의 구조가 변형된다. 이 과정에서 간내 혈관과 담관계 구조가 변형되어 혈류와 담즙의 흐름이 장애를 받게 된다.
간경화증의 예후는 간경화의 원인에 따라 다르지만, B형과 C형 간염 바이러스에 의한 간경화증은 비가역적이고 진행성이다. 따라서 이들 바이러스 간염에 의한 간경화증 환자의 경우 간이식 이외에는 뚜렷한 치료법이 없는 실정이다.
다만 B형 간염의 경우 항바이러스 치료제 투여로 간경화 진행을 늦출 수 있고, C형 간염의 경우 최근 개발된 직접 작용 항바이러스제(DAA)를 투여하면 높은 치료 효과를 보인다. 그러나 간경화가 상당 진행된 경우에는 치료 효과가 제한적이므로 조기 진단과 치료가 중요하다.
2.2.3. 자가면역성 간염
자가면역성 간염은 감염성 질환이 아니라 면역체계의 문제로 자가항체(autoantibodies)를 많이 생산하여 간에 염증을 일으키는 것이다. 이러한 만성적인 염증으로 인해 간이 섬유화되고, 결국 간경화증이 초래된다.
자가면역성 간염의 경우 보통 중년 여성에서 많이 발생하는데, 이는 여성 호르몬의 영향으로 추정되고 있다. 자가면역성 간염은 간의 작은 내관(intrahepatic duct)이 서서히 파괴되어 쓸개즙 분비를 방해하는 일차성 담즙성 간경화증(primary biliary cirrhosis, PBC)과 쓸개즙 세계의 전반적인 염증과 섬유화로 간 쓸개즙관(담즙관)이 좁아지고 막힘으로써 간경화증을 일으키는 일차성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis, PSC) 두 가지 형태로 나뉜다.
일차성 담즙성 간경화증(PBC)의 경우 대부분의 환자에서 항미토콘드리아 항체(AMA)가 양성으로 나타나며, 이를 통해 진단할 수 있다. 반면 일차성 경화성 담관염(PSC)은 항핵항체(ANA)와 항평활근항체(ASMA)에 양성을 보인다. 이러한 자가항체의 검출을 통해 자가면역성 간염을 진단할 수 있다.
자가면역성 간염의 치료는 면역억제제 투여가 가장 중요한데, 코르티코스테로이드와 아자치오프린(azathioprine)을 병용 투여하는 것이 가장 효과적인 치료법으로 알려져 있다. 이를 통해 간 효소 수치를 정상화하고 간 기능을 호전시킬 수 있다. 그 외에도 우르소데옥시콜산(ursodeoxycholic acid)과 같은 약물도 도움이 될 수 있다.
자가면역성 간염의 예후는 비교적 양호한 편이지만, 일부 환자의 경우 간경화증으로 진행될 수 있다. 따라서 정기적인 추적 관찰과 함께 적극적인 약물 치료가 필요하다. 또한 간경화증이 진행된 경우에는 간이식을 고려해볼 수 있다.
2.2.4. 지방성 간염
지방성 간염은 간에 지방과 콜레스테롤이 과도하게 침착되어 만성적인 염증을 일으키는 것을 의미한다"" 지방성 간염은 때때로 지방간(fatty liver)이라고도 불린다"" 지방성 간염은 염증이 진행되면서 간을 손상시키고 섬유화를 유발하여 결국 간경화증으로 발전할 수 있다""
지방성 간염의 주된 위험요인은 비만과 고지혈증이다"" 비만, 당뇨병, 고지혈증 등의 대사증후군을 동반하는 경우 지방성 간염이 발병할 가능성이 높다"" 이 밖에도 임신, 약물, 영양결핍 등으로 인해 지방성 간염이 유발될 수 있다"" 지방간은 알코올성 간질환과 달리 과도한 음주력이 없는 경우에도 발생할 수 있다""
지방성 간염은 무증상으로 시작되는 경우가 많지만, 진행되면서 간효소 수치가 상승하고 간비대, 복부불편감 등의 증상이 나타날 수 있다"" 간조직검사에서 지방과 염증세포 침윤이 관찰되며, 심한 경우 섬유화와 간세포 괴사가 동반된다"" 간초음파나 CT 검사에서 간실질 내 균일하지 않은 에코가 관찰되는 것이 특징적이다""
지방성 간염의 치료는 생활습관 개선이 가장 중요하다"" 체중감량, 식이요법, 운동요법 등을 통해 대사 상태를 개선하는 것이 핵심이다"" 약물요법으로는 메트포르민, 비타민 E, 우르소데옥시콜릭산 등이 사용되며, 간경화로 진행된 경우에는 간이식을 고려할 수 있다""
최근 연구에 따르면 지방성 간염 환자에서 장내 미생물 균총의 변화가 관찰되며, 이에 대한 치료적 접근도 시도되고 있다"" 또한 지방성 간염은 간암 발생의 주요 위험인자로 알려져 있어 정기적인 검진과 관리가 중요하다""
2.2.5. 약물과 독성물질
약물과 독성물질은 간경화증의 중요한 원인 중 하나이다. 다양한 약물과 독성물질이 간을 심각하게 손상시켜 간경화증을 유발할 수 있다.
우선, 약물로 인한 간경화증은 간세포에 직접적인 독성 효과를 주는 약물들이 원인이다. 비스테로이드성 소염진통제(NSAID), 항경련제, 항생제...
