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1. 환자 상태 보고 및 인수인계
1.1. SBAR를 활용한 환자 상태 보고
SBAR를 활용한 환자 상태 보고는 간호사가 의사에게 환자의 상태를 체계적이고 간단히 전달할 수 있는 방법이다. 간호사는 SBAR 방식을 통해 환자의 상황, 관련 배경, 객관적 평가, 필요한 조치 등을 명확히 전달할 수 있다.
상황(Situation)에서는 본인을 소개하고 환자의 문제 상황을 간단히 전달한다. 예를 들어 "안녕하십니까? 2병동 간호사 OOO입니다. 201호실에 입원 중인 배oo 선생님 환자 오oo님이 복수가 차 호흡곤란을 호소하셔서 연락드립니다."와 같이 말할 수 있다.
배경(Background)에서는 환자의 주요 병력, 검사 결과, 치료 내역 등을 중심으로 현재 문제와 관련된 정보를 전달한다. 예를 들어 "환자분은 2019년 6월 20일 15:00에 간, 임파선 전이가 된 담낭암으로 입원하셨고, 현재 호흡곤란, 복부통증, 딸꾹질, 기력저하 등의 증상이 있습니다. 관련 검사 결과는 없으나, 서울OOO병원에서 복수천자를 시행했다고 합니다. DNR 상태이며, 환자(또는 보호자)께서는 '복수천자를 해주시고 덮어주시기를 바란다'고 요청하셨습니다."와 같이 설명할 수 있다.
평가(Assessment)에서는 가장 최근의 활력징후, 새로운 증상이나 변화된 상태, 이 문제가 어떤 영역의 문제인지, 환자 상태가 안정적인지 불안정한지 등을 종합적으로 평가하여 전달한다. 예를 들어 "최근 활력징후는 120/80, 88회/분, 37.2℃, 18회/분, SpO2 98%입니다. 새로운 증상으로는 호흡곤란이 있으며, 이 문제는 호흡기 영역의 문제라고 생각합니다. 환자 상태는 현재 안정적인 편입니다."와 같이 말할 수 있다.
권고(Recommendation)에서는 현재 문제를 해결하기 위해 필요한 조치를 제안한다. 예를 들어 "현재 환자 문제를 해결하기 위해 협진 의뢰와 환자(또는 가족)에게 현 상태를 설명하는 것이 필요할 것 같습니다. 또한 증상 호전이 없을 경우 추가 복수천자와 처방 변경을 고려해볼 수 있겠습니다."와 같이 제안할 수 있다.
이처럼 SBAR 보고 방식은 간호사가 체계적이고 간결하게 환자 상태를 전달할 수 있도록 돕는다. 이를 통해 의사는 환자 상황을 신속히 파악하고 적절한 의사결정을 내릴 수 있다.
1.2. 환자 인수인계 내용
환자 인수인계 내용은 다음과 같다.
환자의 진단명은 cerebral infarction이며, 입원한 지 5일째 되는 환자이다. 과거력으로 고혈압이 있으며, 2일 전 디지털 감산 조영술(DSA)을 시행하고, 결과는 2일 전 오후에 나왔다. 환자는 DSA 후 울트라셋 약 복용 2시간 후 혼란스러운 상태가 되었다.
환자의 의식 수준은 alert에서 confused로 변화하였다. 활력징후는 안정적이며, 혈압은 170 이상이면 의사에게 알려야 한다. 환자는 일반식을 하고 있으며, DSA 후 울트라셋 tab bid로 투약 중이고 아스코르브산 100mg 1 cap qd로 투약되고 있다. 또한 0.9% 생리식염수 1000 cc를 투여하고 있다.
환자는 언어치료와 물리치료를 받고 있으며, 무릎 통증으로 인해 침대 내 움직임이 제한적이어서 낙상 고위험군이다. 욕창은 없는 상태이다. 과거력으로 2021년부터 왼쪽 무릎 골관절염이 있었으나 일상생활은 가능했다. 고혈압으로 인해 외래에서 약물 치료를 받고 있었다.
보호자인 아들분이 상주하고 있으며 빠른 퇴원을 원하고 있어, 의사 회진 시간을 오전으로 앞당기는 것이 좋겠다.
2. 환자 정보 및 진단
2.1. 환자 정보
환자 정보는 다음과 같다.
환자는 61세의 남성으로 뇌경색증 진단 하에 입원 중이다. 환자의 과거력...
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