소개글
"투약사고 사례 및 해결"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약 오류 개요
1.1. 투약 오류의 정의 및 유형
1.2. 투약 오류의 발생 현황과 문제점
2. 투약 오류 사례 분석
2.1. 사례 1: 근이완제 투약 오류로 인한 환자 사고
2.2. 사례 2: 약물 투약 오류와 사실 은폐
2.3. 사례 3: 백신 과다 투여 사고
3. 투약 오류 예방을 위한 방안
3.1. 교육을 통한 개선 방안
3.1.1. 신규 간호사 대상 투약 실습 교육
3.1.2. 정기적인 약물 안전 관리 교육
3.1.3. 고위험 약물 관리 교육
3.2. 체계 개발을 통한 개선 방안
3.2.1. 병동별 다빈도 약품 매뉴얼 개발
3.2.2. 투약사고 유형 분석 및 중재법 수립
3.2.3. 투약 오류 '앗차사고' 사례집 개발
3.2.4. 약물 전담 관리과 신설
4. 간호관리자의 역할
4.1. 리더십 발휘
4.2. 조정 및 협력적 역할
4.3. 윤리적 고려
5. 결론 및 제언
6. 참고 문헌
본문내용
1. 투약 오류 개요
1.1. 투약 오류의 정의 및 유형
투약 오류의 정의 및 유형은 다음과 같다.
투약 오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.
투약 오류가 발생하는 유형은 다음과 같다. 첫째, 투약의 불이행으로 투약 자체를 하지 않은 경우이다. 둘째, 부적절한 용량 투여로 처방보다 적거나 많은 양의 약물이 투여된 경우이다. 셋째, 다른 제형의 약물 투여로 처방과 다른 형태의 약물로 투여한 경우이다. 넷째, 처방 이외의 약물 투여로 의사의 처방이 없는 약물을 투여한 경우이다. 다섯째, 투약 시간 오류로 계획된 투약 시간에 맞추어 투약하지 않은 경우이다. 여섯째, 투약 경로 오류로 약물의 형태는 맞으나 다른 경로로 투약한 경우이다. 일곱째, 주입속도의 오류로 정맥 또는 장관으로 수액을 주입할 때 주입 속도를 잘못 맞춘 경우이다.
1.2. 투약 오류의 발생 현황과 문제점
투약 오류의 발생 현황과 문제점은 다음과 같다.
병원 내 위해사건 분석 연구에 따르면 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건은 9.2%이며, 그중 투약 관련 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지한다"[2]. 이는 투약오류가 환자에게 발생하는 중대한 문제임을 보여준다.
투약은 간호사의 업무 영역에서 간호 수행 빈도가 가장 높고 많은 시간이 소요되며, 전체 간호 업무의 40% 이상을 차지한다"[3]. 따라서 투약은 간호사의 핵심적인 업무이자 환자의 안전과 직결되는 중요한 영역이다. 그러나 약품의 종류와 사용방법이 다양해지고, 간호업무의 대부분은 인적 자원에 의존하는 특성을 가지고 있는 반면 간호 인력의 부족과 잦은 이동으로 인해 오류 발생이 지속적으로 일어나기 쉬운 구조적인 문제를 가지고 있다"[3]. 이러한 구조적 문제로 인해 투약오류는 빈번히 발생하고 있는 실정이다.
또한 자발적으로 투약오류를 보고할 수 있는 시스템이 갖추어져 있음에도 불구하고 사회적인 인식에 대한 두려움으로 인해 보고가 활성화되지 못하여 근본적인 문제를 개선하는 데 어려움이 있다"[3]. 투약오류 보고율이 낮은 이유로 '혼날까 봐 두려워서'가 가장 많았으며 '부정적인 관리자의 반응'이 높게 나타났다. 이는 투약오류에 대한 비난 문화로 인해 의료진들이 오류를 보고하기를 주저하게 되는 것을 보여준다"[3].
투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원 기간 연장 및 질병 악화 등 부정적인 결과를 초래하므로"[3] 매우 심각한 문제라고 할 수 있다. 따라서 투약오류에 대한 근본적인 원인 분석과 이를 해결하기 위한 병원 시스템의 보완이 필요하다.
2. 투약 오류 사례 분석
2.1. 사례 1: 근이완제 투약 오류로 인한 환자 사고
서울대학교 병원에 입원중인 환자에 대하여 종양 부분과 전이된 양쪽 임파선을 제거하고, 그 부위에 왼쪽 허벅지 살을 떼어 붙이는 수술을 성공적으로 마친 후 회복기 치료를 위해 입원실로 옮기게 되었다. 간호사는 수술 후 회복을 취하는 환자에게 처방된 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였다. 그런데 베큐로니움은 전신근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 작용을 가진 마취 보조제로서 수술 후 회복과정에 있는 환자에게 사용되지 않는 약제일 뿐 아니라 호흡근을 마비시키는 작용을 하기 때문에 환자에 대한 인공호흡 준비를 갖추지 않은 상태에서는 사용할 수 없고 인공호흡 준비 없이 투약할 경우 피해자에게 치명적이 결과를 초래하는 약품이다. 환자는 결국 의식불명에 빠졌다. 이는 간호사가 기본적인 투약 원칙을 확인하지 않고 환자에게 투여하고 그로인해 생긴 문제로, 간호사에게 투약에 대한 재교육이 필요하고 간호사도 약물에 대한 작용을 다시 공부해야 할 것으로 보인다.
2.2. 사례 2: 약물 투약 오류와 사실 은폐
사례 2. 20일 인천지법에 따르면 길병원 간호사 김모(26)씨는 지난해 3월 19일 오후 1시 50분쯤 손가락 골절수술을 받은 박모(19) 일병에게 궤양 방지를 위해 처방된 '모틴'이 아닌 병 모양이 유사한 '베카론'을 투여했다. 전신마취제로 쓰이는 근육이완제 베카론은 투약 후 2분이면 자기 호흡이 불가능해져 인공호흡기 사용이 필수적이다. 박 일병은 이날 오후 2시 30분쯤 심 정지 상태로 간호사인 누나에게 발견됐고, 다음달 23일 사망했다. 국립과학수사연구원 부검 결과 사인은 베카론 투약이 원인이 될 수 있는 저산소성 뇌 손상 등이었다.
김씨는 수사과정에서 "베카론을 오투약 한 사실이 없다"고 범행을 부인했으나 검찰은 김씨의 간호사 카트에서 마취과 외에 사용되는 경우가 없는 베카론 빈 병이 발견된 점 등 정황간접 증거를 토대로 공소를 제기하고 법원도 인정했다. 재판 과정에선 김씨와 병원 측이 베카론 오투약 가능성을 인지한 채 '박 일병에게 약물 투약 후 5분 가량 대화를 주고 받았다'면서 간호기록지를 허위로 작성하고 병동 약품함을 리모델링하는 등 증거를 은폐하려 한 정황도 드러났다.
이 사례에서 간호사의 오투약과 간호기록지 허위작성, 투약오류로 인해 환자가 사망에 이르렀다는 점이 문제점이다. 간호사가 투약오류가 발생했음에도 불구하고 적절히 대응하지 못하고 오히려 증거를 은폐하려 했던 것이 더욱 큰 문제라고 볼 수 있다. 만약 간호사가 투약오류를 즉시 인지하고 적절한 대응을 했다면 환자의 생명을 구할 수 있었을 것이라 생각한다.
이러한 사례를 통해 간호사는 투약 시 약물의 부작용과 특성을 충분히 숙지하고 있어야 하며, 투약 전 환자의 상태와 투약 내역을 재확인하는 등 5대 원칙을 철저히 지켜야 한다는 점을 알 수 있다. 또한 투약오류 발생 시 신속히 보고하고 적절한 조치를 취하는 것이 중요하다는 것을 알 수 있다. 더불어 병원 차원에서도 투약오류 예방을 위한 체계적인 시스템과 교육을 마련해야 할 것이다.
2.3. 사례 3: 백신 과다 투여 사고
청주서 화이자 과다투여 사고는 경력이 얼마 되지 않은 신입 간호조무사의 약물 확인 부주의로 인해 발생한 사례이다.
신입 간호조무사가 화이자 백신을 모더나 백신으로 착각하여 희석 없이 원액을 투여한 것이 원인이었다. 화이자 백신은 1바이알(병)에 들어있는 원액 0.45㏄에 식염수 1.8㏄...
참고 자료
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