본문내용
1. 서론
1.1. 연구의 필요성 및 목적
당뇨병 유병률(만 30세 이상)은 전체 11.1%, 남성 13.5%, 여성 8.8%이고, 남녀 모두 연령증가와 함께 증가하여 남성은 60대, 여성은 70대 이상에서 가장 많다. 공복혈당장애 유병률(만 30세 이상)은 전체 25%, 남성 30%, 여성 20.1%로 남녀 모두 연령이 증가할수록 증가하여 남성은 50대, 여성은 60대에서 가장 높았다. 특히 당뇨병성 족부병변(diabetic foot lesions)은 당뇨병 환자의 하지절단, 이환율 및 사망률을 높이는 중요한 원인이 되고 있으므로, 예방적인 발 관리의 중요성이 강조되고 있다. 때문에 전북대학교 31병동에서 실습하면서 가장 많이 접한 당뇨발에 대해 관심을 가지고 문헌고찰을 하고 당뇨발을 가지고 있는 대상자의 간호과정을 적용해 보고자 한다.
1.2. 연구기간 및 방법
연구기간 및 방법은 다음과 같다"" 연구기간은 ~~까지이며 연구하는 동안 대상자 및 보호자와의 면담과 EMR 기록을 통해 대상자의 전반적 정보를 얻었다.""
2. 당뇨발(Diabetic foot ulcer)
2.1. 정의
당뇨발은 당뇨병을 앓고 있는 환자의 발에 생기는 신경병, 구조적 변형, 피부 못, 피부와 조갑의 변화, 발의 궤양, 감염, 혈관 질환 등을 통칭하여 일컫는 말이다. 당뇨발이 진행되면 작은 상처도 낫지 않고 궤양이 되고, 심하면 혈액 순환이 되지 않아 까맣게 썩게 된다.""
2.2. 원인
당뇨발이 발생하기 쉬운 원인은 자율 신경병증과 운동 신경병증에 의하여 족부 변형이 발생하고 감각이 떨어져 상처나 궤양이 발생하기 쉬운 반면, 고혈당으로 인하여 백혈구와 대식세포의 기능은 떨어지고 허혈증과 좋지 않은 영양 상태로 인해 상처 감염이 쉽게 치유되지 않기 때문이다.""
구체적으로 당뇨발이 발생하는 원인은 다음과 같다.
첫째, 신경병증(neuropathy)으로 인해 발생한다. 당뇨병성 신경병증은 감각운동신경의 병변으로 통증과 압력에 대한 감각이 감소되고, 자율신경의 병변으로 땀의 분비가 감소되어 발이 건조하고 갈라지게 된다.
둘째, 말초혈관질환으로 인해 발생한다. 당뇨병성 하지의 혈액순환이 불충분하여 괴저가 잘 생기고 상처 또한 잘 낫지 않는다.
셋째, 당뇨성 발궤양(diabetic foot ulcer)이 발생한다. 이는 발의 연조직 상처로 시작한다. 이 상처들은 전기패드의 사용, 뜨거운 목욕물, 뜨거운 콘크리트 위를 맨발로 걷는 것, 피부경결이나 티눈에 부식제를 사용하다가 화상을 입은 경우, 발톱을 깎다가 피부가 손상된 경우, 신발 속에 이물질이 있는 것을 모르고 걷거나, 너무 꼭 끼는 양말이나 신발을 신고 걸었을 때 생긴다.
넷째, Charcot기형이 발생한다. 이는 통각신경의 장애로 관절을 과도하게 사용해도 통증을 느낄 수 없어 관절에 염증과 변형이 생긴 것이다.
이처럼 당뇨병으로 인한 신경병증, 말초혈관질환, 상처 발생, 관절 변형 등이 당뇨발 발생의 주요 원인이다.""
2.3. 병태생리
당뇨발의 병태생리는 다음과 같다.
당뇨병으로 인한 신경병증과 말초혈관질환이 당뇨발 발생의 주요 원인이다. 당뇨병 환자는 혈액 순환이 잘되지 않고 감각이 둔해지며, 세균 감염에 대한 저항력이 떨어진다. 따라서 발에 상처가 생겨도 환자가 잘 느끼지 못하며, 치유력과 세균에 대한 저항력이 낮아 가벼운 상처도 급속히 진행하여 궤양이나 괴저 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있다.
구체적인 병태생리는 다음과 같다.
첫째, 신경병증(neuropathy)이 발생한다. 감각운동신경의 병변으로 통증과 압력에 대한 감각이 감소되고, 자율신경의 병변으로 땀의 분비가 감소되어 발이 건조하고 갈라지게 된다.
둘째, 말초혈관질환이 나타난다. 하지의 혈액순환이 불충분하여 괴저가 잘 생기고 상처 또한 잘 낫지 않는다.
셋째, 당뇨성 발궤양(diabetic foot ulcer)이 발생한다. 발의 연조직 상처로 시작하며, 이는 전기패드 사용, 뜨거운 물에 데임, 맨발로 걸음 등 반복적인 압력이 가해져 생긴다. 이 과정에서 감각 저하로 인해 통증을 느끼지 못하여 상처 악화를 방치하게 된다.
넷째, Charcot 기형이 나타난다. 통각신경의 장애로 관절을 과도하게 사용해도 통증을 느낄 수 없어 관절에 염증과 변형이 생기게 된다.
이처럼 당뇨병 환자에게서 나타나는 신경병증, 혈관 합병증, 감염 등이 복합적으로 작용하여 당뇨발이 발생하고 악화되는 것이다.
2.4. 증상
당뇨병성 족부 질환의 증상은 다양하게 나타난다. 가장 먼저 나타나는 증상은 신경장애로 인한 이상감각이다. 초기 증상은 발이 시리고, 저리고, 화끈거리는 느낌이 든다. 이것이 좀 더 진행되면 발에 뭔가 붙어 있는 듯한 느낌이나 발을 밟을 때 모래나 구슬 위를 걷는 듯한 느낌 등과 같은 다양한 이상 감각을 호소한다. 이러한 이상 감각과 통증으로 인해 불면증에 시달리는 경우가 많다. 신경이 완전히 파괴되면 발의 감각이 둔해져 발에 쉽게 상처가 나고, 다치거나 고름이 잡혀도 본인은 아픈지 모른다. 상처가 커지고 심해져야 깨닫게 된다. 자주 발이 붓고 피부에 땀이 나지 않아 건조해지고 갈라져서 상처가 쉽게 난다. 운동 신경의 이상으로 인해 발가락의 작은 근육들이 마비되어 망치족이나 갈퀴족 같이 변형되어 신발이 잘 맞지 않게 되기도 하고, 굳은살이나 상처가 잘 생기기도 한다. 자율 신경에도 이상이 생겨 발에 땀이 잘 나지 않고 건조해지기도 한다. 혈액 순환 장애로 인해 발이 시리거나 차가워지는 증상이 나타나며, 많은 경우 발가락이 갑자기 까맣게 썩으며 궤양이 생긴다.
2.5. 진단
당뇨발을 진단하는 방법은 다음과 같다.
당뇨병 환자는 꾸준히 발에 관심을 기울여야 하며, 발의 색이 붉거나 검게 변하는 경우, 수포, 궤양 등 사소한 변화가 있더라도 병원을 방문하는 것이 좋다. 당뇨발에 대한 정확한 진단을 위해서는 다양한 검사가 필요하다.
먼저 감각 검사로 핀 테스트와 소리 굽쇠 테스트 등을 통해 신경 손상 여부를 확인한다. 방사선 검사를 통해 뼈와 관절의 변형을 확인하고, 피부 산소포화도 검사, 초음파 혈류검사, 발목 압, 발가락 혈압, 혈관 조영술 등으로 혈액순환 상태를 평가한다.
특히 당뇨발은 발가락으로 향하는 미세 동맥이 막혀서 발생하므로 경피적 산소분압(tcpO2) 값이 감소할 경우 당뇨발이 진행되었다고 판단할 수 있다. 이처럼 다각도의 검사를 통해 당뇨발 발생 여부와 중증도를 확인하는 것이 중요하다.
요약하면, 당뇨병 환자는 정기적인 발 검진을 받아 신경, 혈액순환, 뼈·관절 상태 등을 종합적으로 평가하여 당뇨발을 조기에 발견하고 적절한 치료를 받는 것이 필요하다고 할 수 있다.
2.6. 치료
2.6.1. 변연 절제술 및 괴사 조직의 제거
상처나 궤양이 있는 당뇨발에서 변연 절제술은 가장 중요한 치료과정이다. 염증부위에 대하여 단순히 배농만으로는 충분하지 않으며 괴사 조직을 모두 제거하여야 한다. 건강하고 출혈 가능한 조직이 나올 때 까지 조기에 적극적으로 시행하여야 하며 가피, 굳은살, 배농루를 포함하여 감염된 뼈, 연골, 건, 근막 등을 모두 제거하여야 한다.
적극적인 변연절제술은 감염된 당뇨발의 치료에 있어서 필수적이다. 이를 통해 괴사된 조직이나 감염된 조직을 제거하여 건강한 조직이 드러나게 함으로써 이후 상처 치유를 돕는다. 당뇨병성 신경병증과 말초동맥질환으로 인해 당뇨발에서 상처 치유가 더딘 점을 고려할 때, 감염을 조기에 해결하는 것이 중요하다.
적극적인 변연절제술은 당뇨발의 치료에 필수적이다. 괴사된 조직과 감염을 제거하여 건강한 조직을 노출시킴으로써 상처 치유를 촉진할 수 있다. 특히 당뇨병 환자에게서 상처 치유가 지연되는 점을 고려할 때, 변연절제술을 통해 감염을 신속히 해결하는 것이 중요하다.
2.6.2. 상처 소독 및 관리(Wound dressing)
상처 소독 및 관리(Wound dressing)는 당뇨발 치료에 있어 매우 중요한 부분이다.""
상처나 궤양에 육아조직의 증식을 촉진시키기 위하여 창상 주변을 습윤 상태로 유지하는 것이 중요하다."" 창상이 마르도록 드레싱하면 창상에 가피가 만들어져서 창상 내에서의 세포 이동성이 떨어져 창상 치유가 지연되지만, 습식 드레싱을 하면 단백분해 효소도 흡수해주고 육아조직이 발달되면서 새로운 혈관들이 발달하여 창상 치유를 빠르게 해준다.""
상처부위 습윤 상태를 유지 시켜 주기 위한 각종 드레싱 제제를 적절히 이용하여야 한다."" 특히 거즈, 하이드로콜로이드, 하이드로겔, 알지네이트 등 다양한 드레싱 기법이 활용되고 있다."" 이들 드레싱 제제는 상처부위의 습윤 상태를 유지시켜줌과 동시에 삼출물 흡수와 박테리아 억제, 그리고 창상 치유 촉진 등의 효과를 발휘한다.""
예를 들어, 거즈 드레싱은 경제적이고 넓은 범위의 상처에 적용할 수 있는 장점이 있지만 삼출물 흡수력이 낮고 상처를 건조시킬 수 있다는 단점이 있다."" 반...
