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1. 정신간호학실습 - 인지행동치료
1.1. 인지 행동 치료의 개념과 특성
인지 행동 치료의 개념은 일상생활에서 발생하는 문제를 극복하도록 하는 것이다. 인간의 행동은 사고 과정에 영향을 받으므로, 인지적 중개과정을 기반으로 하는 행동수정 요법의 기법을 활용해 부적응 행동을 치료한다.
인지 행동 치료의 특성은 다음과 같다. 첫째, 대상자 중심으로 대상자를 정신 병리적 관점에서 보지 않고 고유한 인간으로 본다. 대상자 스스로 문제를 해결하도록 강조한다. 둘째, 치료자와 대상자의 상호관계성이 치료과정에서 중요하다. 치료자는 대상자를 통제하지 않으며 대상자와 함께 문제를 정의하고 확인하고 치료전략을 세운다. 셋째, '지금-여기'에 초점을 두고 대상자의 과거에는 중점을 두지 않는다. 넷째, 치료의 목적은 적응 행동의 학습이다. 다섯째, 문제행동에 대한 측정을 치료과정 내내 일정 간격을 두고 반복한다. 여섯째, 치료에서 변화는 대상자의 삶의 질에 긍정적인 영향을 주어야 한다.
1.2. 인지행동이론
1.2.1. 행동이론
행동이론은 인간의 행동이 무의식적으로 학습되는 과정을 설명한다.
고전적 조건화는 중성자극이 무조건자극과 함께 제시되면서 새로운 반응이 조건화되는 과정을 설명한다. 파블로프의 개 실험이 대표적인데, 개에게 종소리(중성자극)와 함께 먹이(무조건자극)를 주자 개가 종소리만 들어도 침을 흘리는 새로운 반응(조건반응)이 나타났다.
조작적 조건화는 행동의 결과에 따라 그 행동이 강화되거나 약화되는 과정을 설명한다. 긍정적 결과를 가져오는 행동은 반복되고, 부정적 결과를 가져오는 행동은 약화된다. 강화(reinforcement)는 행동을 증가시키는 방법이고, 처벌(punishment)은 행동을 감소시키는 방법이다. 반응대가(response cost)와 소멸(extinction)도 행동을 감소시키는 방법이다.
이러한 행동이론은 인간의 행동이 단순히 자극에 대한 반응이 아니라 그 개인의 기대, 신념, 동기 등 인지적 활동의 영향을 받아 나타난다는 것을 설명한다. 따라서 행동을 통제할 수 있는 능력이 개인에게 있으며, self-control의 관점에서 행동변화를 가져오는 데 중점을 두고 있다.
1.2.2. 인지이론
인지이론에 따르면 개인의 인지, 즉 생각과 믿음이 감정과 행동에 중요한 영향을 미친다고 본다. 인지이론가들은 사람들이 환경 조건의 수동적인 수용자가 아니라 개인과 환경 사이에 역동적인 상호작용이 존재한다고 주장한다. 즉, 사람들은 세계와 자신의 처지에 대한 독특한 관점을 지니고 있으며, 이러한 인지적 구조가 그들의 감정과 행동에 큰 영향을 미치는 것이다.
대표적인 인지이론가인 Beck과 Ellis는 인간의 사고가 감정과 행동에 앞서 시작되며, 이러한 사고가 비합리적이거나 왜곡되어 있다면 부적응적인 감정과 행동이 나타나게 된다고 보았다. Beck은 개인의 자동적 사고와 핵심신념에 주목하였고, Ellis는 비합리적 신념체계에 도전하여 적응적인 사고와 행동으로 변화시키는 것이 중요하다고 강조하였다.
이에 따르면 정신건강 문제를 가진 사람들은 자신과 세계, 미래에 대한 부정적이고 비합리적인 사고를 지니고 있으며, 이로 인해 부적응적인 감정과 행동을 나타낸다. 따라서 인지치료에서는 내담자의 왜곡된 인지를 파악하고 이를 보다 합리적이고 적응적인 사고로 수정하는 것이 치료의 핵심이 된다. 즉, 내담자로 하여금 자신의 자동적 사고와 핵심신념을 인식하고 이를 변화시켜 나가도록 돕는 것이다.
이러한 인지이론은 다양한 정신건강 문제에 적용되어 효과적인 치료 접근법으로 입증되어 왔다. 특히 우울증, 불안장애, 강박장애 등의 치료에서 인지치료가 널리 활용되고 있으며, 최근에는 정신분열병, 알코올 중독 등 다양한 영역으로 그 적용 범위가 확대되고 있다.
1.3. 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)의 기법
1.3.1. 인지행동사정
인지행동사정은 특정 상황에 대한 대상자의 행동, 생각, 느낌을 평가하는 것에 중점을 둡니다. 대상자의 성격 특성, 방어유형, 성격 역동, 개인적 성향은 고려하지 않습니다.
인지행동사정의 과정은 다음과 같습니다.
첫째, 대상자의 문제를 정의합니다. 문제를 명확하게 정의하고, 무엇이 문제인지, 언제 어디에서 문제가 발생했는지, 누가 또는 무엇으로 인해 어떤 문제가 언제 어디서 발생했는지, 그 문제와 관련하여 두려워하는 결과는 무엇인지 파악합니다. 그리고 문제의 빈도, 강도, 기간을 사정합니다.
둘째, 문제와 관련된 대상자 경험을 조사합니다. 선행사건(Antecedent), 행동(Behavior), 결과(Consequence)를 파악합니다.
예를 들어, 불안이 문제라면 두려운 결과는 사고로 인한 죽음에 대한 공포일 것입니다. 선행사건은 집 밖으로 외출하는 상황이며, 행동은 대중교통 이용을 회피하는 행동일 것입니다. 그 결과로 일상생활 활동이 제약되는 것입니다.
이처럼 인지행동사정은 대상자의 문제를 명확히 규정하고, 문제와 관련된 다양한 요인들을 체계적으로 파악하는 것이 목적입니다.
1.3.2. 인지적 기법(인지의 재구조화)
인지적 기법 (인지의 재구조화)는 환자의 문제를 '인지'의 문제로 규명하는 것이다. 즉, 인지 개념화 과정이다. 이를 위해 6가지 주요 단계가 있다.
첫째, 사고와 감정 감시이다. 대상자가 자기인식을 증진하고, 자신의 생각과 감정을 감시하도록 돕는 것이다. '역기능적 사고 기록지'를 이용해 상황, 감정, 자동적 사고를 기록하게 한다. 대상자는 자동적 사고와 연관된 감정들을 식별하는 것을 배우며, 자동적 사고와 부적응적 감정 및 행동과의 관계에 대해 깨닫게 된다.
둘째, 증거탐문(questioning the evidence)이다. 자동적 사고를 뒷받침하기 위해 사용된 증거를 검토해 보는 것이다. 대상자는 자동적 사고를 뒷받침하는 증거에 대해 의문을 가짐으로써 잘못된 정보임을 깨달고 증거에 대해 합리적으로 해석할 수 있게 된다.
셋째, 대안검토(Examining alternatives)이다. 자동적 사고의 증거에 대해 다른 설명이 존재하는지 고민해보도록 하는 것이다. 대상자는 자신의 강점이나 대처자원에 기초하여 그 상황에 대해 다른 선택을 할 수 있음을 인식한다.
넷째, 탈비극화(Decatastrophizing)이다. 만일 그렇다면 어떤 일이 벌어지는지 생각해보도록 하는 것이다. 대상자는 상황으로 초래될 결과에 대해 지나치게 부정적으로 평가하는 것이 아닌지 생각할 수 있게 되며, 일상의 상황은 생각만큼 극단적이지 않음을 깨닫게 된다.
다섯째, 재구성(Reframing)이다. 문제 상황에 대한 인식을 변화시키는 것이다. 문제 상황을 다른 측면에 초점을 두고 바라보도록 하는 것이다. 대상자는 문제 상황으로부터 나타나는 긍정적이고 부정적인 결과를 동시에 이해해 더 넓은 안목을 가질 수 있게 된다.
여섯째, 사고중지(Thought stopping)이다. 역기능적 사고의 진행을 멈추는 것이다. 사고 중지 기법은 역기능적 사고가 처음 생겼을 때 적용하는 것이 가장 효과적이며, 대상자는 부정적, 비합리적인 자동적 사고에서 합리적인 대안적 반응을 이끌어낼 수 있게 된다.
이러한 인지적 기법을 통해 대상자는 자신의 역기능적이고 비합리적인 사고를 인식하고 이를 합리적 사고로 재구조화하여 부적응적 감정 및 행동 변화를 도모할 수 있게 된다.
1.3.3. 행동적 기법
행동적 기법은 불안을 완화하고, 부적응적 행동을 감소시키며 새로운 행동을 학습하는 기법이다.
첫째, 불안 완화 기법에는 다음과 같은 것들이 있다.
(1) 이완 요법(Relaxation training): 긴장과 두려움을 감소시키는 기법으로, 대표적인 예시가 점진적 근육 이완법이다. 이는 몸 전체가 이완될 때까지 순차적으로 수의근을 긴장시키고 이완하는 것을 반복하는 방식이다. 긴장된 근육은 불안과 관련되어 있으며, 근육이 이완되면 불안이 감소된다는 전제에 기반을 둔다.
(2) 바이오 피드백(Biofeedback): 인체의 생리적 변화를 알려주는 전자 장치를 활용하여 불안을 감소하고 행동 반응을 수정한다. 전극을 대상자의 이마에 부착하여 뇌파, 근육 긴장도, 심장 박동수 등의 변화를 관찰하며, 대상자는 이완하면서 만족스러운 변화가 나타나는지 확인한다.
(3) 체계적 탈감작(Systematic desensitization): 불안을 야기하는 자극을 약한 것부터 차츰 강한 것으로 단계적으로 부여함으로써 자극에 의해 발생하는 불안과 공포 반응을 서서히 경감시키는 기법이다. 목표는 대상자에게 불안을 초래하는 장면을 형상화하면서 동시에 이완을 학습시켜 실제 상황에서도 불안을 감소시키는 것이다.
(4) 감각기관에의 노출(Interceptive exposure): 빈맥, 흐린 시야, 짧은 호흡과 같은 신체적 변화에 대해 극단적인 해석을 하는 사람을 치료하기 위해 사용되는 노출치료의 한 기법이다. 불안을 느끼는 증상에 대해 위계 구조를 조직하고, 신체적 단서를 경감하기 위해 그 단서와 유사한 증상을 야기하는 활동을 하도록 한다.
(5) 홍수법(Flooding): 대상자에게 가장 높은 수준의 불안을 일으키는 자극에 대상자를 즉각적으로 노출시킨다. 전제는 불안을 일으키는 상황에서 회피하는 것은 불안을 오히려 강...
