본문내용
1. 지주막하 출혈
1.1. 정의
사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되며, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 한다. 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이며, 이는 비교적 넓은 공간으로 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다. 따라서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되며, 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라고 한다.
1.2. 원인 및 병태생리
지주막하 출혈의 주된 원인은 선천적인 뇌동맥류의 파열이다. 뇌동맥류의 정확한 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, 선천적인 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 혈관염, 외상 등이 관여하는 것으로 알려져 있다.
뇌동맥류는 주로 전교통동맥, 후교통동맥, 중대뇌동맥 분지 부위에서 많이 발생하며, 나이든 환자의 경우 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의해서 발생하는 경우가 많다. 뇌동맥류가 파열되면 혈액이 지주막하 공간으로 빠져나와 지주막하 출혈이 발생하게 된다.
지주막하 출혈의 병태생리는 다음과 같다. 뇌혈관에 선천적으로 형성된 동맥류가 어떤 계기로 파열되면 혈액이 지주막하 공간으로 빠져나오게 된다. 이로 인해 지주막하 공간이 혈액으로 채워지면서 뇌척수액의 순환이 방해받게 되고, 뇌압이 상승하게 된다. 또한 혈액 성분이 지주막하 공간에 유출되면서 염증 반응이 일어나고 혈관 연축이 발생하게 된다. 이렇게 지주막하 출혈이 발생하면 재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증 등의 합병증이 생길 수 있다.""
1.3. 증상
지주막하 출혈의 대표적인 증상은 갑작스럽고 극심한 두통이다. 두통은 마치 머리를 망치로 맞은 것 같은 정도로 심하며, 이러한 특징적인 두통은 지주막하 출혈의 가장 큰 징후이다. 이 외에도 안검하수, 복시, 광선공포증과 같은 증상도 나타날 수 있다. 또한 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막자극 증상을 보이며, 경련, 발작, 의식장애, 언어장애, 특정 신체부위의 마비 또는 감각이상 등 다양한 증상이 발현될 수 있다. 크기가 작은 지주막하 출혈의 경우에도 초기에는 증상이 없을 수 있지만, 며칠 후 다시 증상이 나타나곤 한다."
1.4. 경과
지주막하 출혈의 경과는 다음과 같다. 출혈의 양과 환자 상태에 따라 예후가 달라지며, 절반 정도의 환자에서 신경학적 후유증이 남는 것으로 알려져 있다. 그 원인은 '재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증'의 대표적인 3대 합병증 때문이다.
뇌동맥류에 의한 재출혈의 빈도는 발병 1일째 4% 정도이며, 그 이후로 조금씩 증가하여 6개월 내에 절반의 환자가 재출혈을 경험하게 되는데, 재출혈의 위험은 출혈 후 첫 6시간이 가장 높다. 뇌혈관 연축은 지주막하 출혈 이후 혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것을 말하며, 더 심각한 사망의 원인으로 알려져 있다. 수두증은 지주막하 출혈 후 지주막하 공간이나 뇌실 내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나 뇌척수액의 흡수를 막아 발생하는 것이다. 이로 인해 환자의 상태에 따라 뇌실 외 배액술 등이 필요할 수 있다."
1.5. 진단방법
1.5.1. 컴퓨터단층촬영(CT) 및 자기공명영상(MRI)
CT는 뇌졸중 진단을 위해 가장 많이 사용하는 검사 방법이다. CT를 통해 병변의 크기와 위치를 파악할 수 있으며, 출혈성 뇌졸중과 허혈성 뇌졸중을 구분할 수 있다. 일반적으로 출혈 후 48시간 이내인 경우 95% 이상의 진단 정확도를 보인다.
MRI는 CT에 비해 특이성이 높고 확산강조 MRI를 통해 기존 MRI로 찾기 어려웠던 작은 병변도 정확하게 진단할 수 있다. 하지만 급성 출혈 시에는 CT보다 민감도가 낮고 비용적 부담도 크다. 따라서 대부분의 경우 CT가 우선적으로 사용되며, CT나 MRI 상에서 진단이 애매한 경우 요추천자를 통해 뇌척수액의 출혈 여부를 확인하여 진단할 수 있다.
1.5.2. 뇌혈관조영술
뇌혈관조영술은 뇌혈관의 모양을 확인하여 동맥류나 동정맥기형을 발견하기 위한 검사이다. 지주막하 출혈이 진단된 후에 원인을 파악해야 하며, 이 경우 가장 흔한 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 실시된다.
뇌혈관조영술은 침습적인 검사이지만, 비교적 비침습적인 자기공명 혈관조영술이나 CT 혈관조영술을 대신 사용할 수도 있다. 뇌혈관조영술은 다음과 같은 과정으로 진행된다.
검사 전 밤 12시부터 금식을 하고, 대퇴동맥이 있는 양쪽 서혜부를 넓게 면도한다. 환자가 검사대에 똑바로 누운 뒤 대퇴동맥이 있는 부위를 소독하고 국소마취제를 놓는다. 그 후 혈관을 주삿바늘로 뚫고 그 안으로 가는 유도 철사와 약 2-3mm 구경의 카테터(관)를 삽입하여 투시 영상을 보면서 시술하고자 하는 혈관에 접근시킨다. 카테터가 필요한 혈관에 위치하면 조영제를 주입하여 시술에 필요한 정보를 확인한다. 검사가 끝나면 혈관에서 카테터를 제거하고 카테터가 삽입되었던 부위를 약 20분 동안 압박 지혈한다. 검사 시간은 30분~1시간 정도 소요된다.
검사 후에는 누운 자세에서 검사한 쪽의 다리를 구부리지 말고 똑바로 편 상태로 8시간 동안 절대 안정해야 한다. 또한 검사가 끝나면 금식이 해제되면 조영제 배출을 위해 물을 많이 마셔야 하며, 장시간의 침상안정으로 요통이 유발될 수 있어 통증 시에는 간호사에게 알려야 한다. 검사 부위는 검사 다음날 소독하며 이틀 후부터 샤워할 수 있다.
1.6. 치료
1.6.1. 출혈성 뇌졸중의 관리
출혈성 뇌졸중의 관리는 매우 중요하다. 출혈성 뇌졸중의 경우 이미 혈관이 터진 상태이므로 위중한 경우가 많으며, 재출혈 예방이 핵심적이다.
절대안정을 취해야 하며, 두개내압 상승을 예방하기 위해 적절한 산소 공급과 변비 예방이 필요하다. 또한 혈압에 대한 관리가 중요하며, 뇌동맥류 등에 의한 출혈 발생을 예방하기 위해 동맥류 클립핑과 같은 외과적 중재를 실시한다.
출혈성 뇌졸중 환자의 신체 각 계통에 대한 체계적인 관리가 필요하다. 호흡기계 관리를 통해 기도 개방성을 유지하고 산소를 공급하며, 신경계 관리에서는 환자의 의식 수준과 두개내압 상승 여부를 확인한다. 심혈관계 관리에서는 체내수분량과 배설량 균형을 파악하고 혈전성 정맥염 예방을 위한 조치를 취한다. 피부 관리, 소화기계 관리, 요로계 관리 등 전반적인 간호가 이루어져야 한다.
이와 함께 의사소통, 감각 인지적 관리, 약물요법, 물리치료, 작업치료 등 다양한 중재를 통해 환자의 기능 회복과 재활을 도모해야 한다.
출혈성 뇌졸중의 관리는 매우 복합적이며, 신속하고 체계적인 관리가 필수적이다. 환자의 전반적인 상태를 주기적으로 사정하고 예방과 치료에 힘써야 한다.
1.6.2. 급성기 관리
급성기 관리"는 뇌졸중 환자에게 있어 매우 중요한 단계이다. 뇌졸중 환자의 급성기 관리에는 호흡기계, 신경계, 심혈관계, 소화기계, 요로계, 의사소통, 감각인지적 관리 등 다양한 측면에서의 접근이 필요하다.
우선 호흡기계 관리는 뇌졸중 급성기에 가장 중요하다. 기도의 개방성을 유지하고 산소를 공급하며, 필요시 기관내삽관 및 흡인을 실시한다. 또한 비위관 삽입을 통해 흡인 예방을 도모한다.
신경계 관리에서는 뇌졸중의 손상 정도, 두개내압 상승, 뇌혈관 경련 등의 변화를 확인하기 위해 신경학적 상태를 주기적으로 사정한다. 이를 위해 주로 Glasgow Coma Scale(GCS)을 이용하여 평가한다. 또한 두개내압 상승을 예방하기 위해 침상머리를 30도 정도 상승시키고, 삼투성 이뇨제 투여 또는 뇌실외배액관 삽입 등의 중재를 적용한다.
심혈관계 관리에서는 체내수분량과 배설량 균형을 파악하기 위해 입출액 관찰을 수행한다. 또한 장기간 누워있는 상황에서 발생할 수 있는 혈전성 정맥염 예방을 위해 탄력스타킹 착용 등의 간호중재를 제공한다.
소화기계 관리에서는 흡인 예방을 위해 첫 24~48시간 동안 금식을 하며, 구토반사와 삼킴 기능을 확인한 후 연하식을 제공한다. 또한 변비 예방을 위해 배변기능 관리에 주력한다.
요로계 관리에서는 의식수준 변화 및 신경손상으로 인한 요실금이 발생할 수 있으므로, 주로 간헐적 도뇨법을 적용한다. 유치도뇨관 사용 시에는 감염 예방에 유의해야 한다.
의사소통 증진을 위해 천천히 조용하게 대화하고, 충분한 시간을 제공한다. 감각 및 인지적 관리에서는 시력 문제를 예방하고자 건강한 쪽으로 접근하며, 침상난간을 올려 안전을 도모한다.
약물요법에서는 항섬유소용해제, 스테로이드, 삼투성 이뇨제, 진통제, 항경련제 등을 투여하여 증상을 관리한다. 또한 물리치료, 작업치료, 언어치료 등을 통해 기능 회복을 돕는다.
이와 같이 뇌졸중 환자의 급성기 관리는 다각도의 접근이 필요하며, 환자의 상태와 증상에 따른 세심한 모니터링과 체계적인 중재가 이루어져야 한다.
1.6.3. 외과적 치료
지주막하 출혈의 외과적 치료에는 동맥류 클립핑과 코일 색전술이 있다.
동맥류 클립핑은 핀셋으로 혈관 주위를 박리하고 클립을 가지고 뇌 안쪽 틈으로 들어가서 뇌동맥류의 모양에 따라 동맥류의 목부분을 클립으로 묶는 수술이다. 이를 통해 동맥류의 파열을 예방할 수 있다.
코일 색전술은 혈관으로 카테터를 삽입하여 혈관을 따라 뇌의 뇌동맥류 부위까지 접근한 후 백금으로 된 코일을 이용하여 뇌동맥류 부위를 채움으로써 더 이상 그 부위에 혈액이 가지 않도록 하여 파열을 예방하는 수술이다.
이러한 외과적 치료를 통해 지주막하 출혈의 주요 원인인 뇌동맥류의 파열을 예방하고 재발을 방지할 수 있다.""
1.7. 간호
지주막하 출혈 환자의 간호는 극도의 주의와 세심한 관찰이 필요하다. 먼저 안정될 때까지 신경학적 상태를 자주 사정하여 반신마비, 운동실조증, 실어증, 경부강직, 인지결손 및 정서적 불안정 등의 변화를 관찰한다. 의식변화, 뇌압상승, 고체온증을 면밀히 관찰하며 활력징후도 주기적으로 사정해야 한다. 또한 동공반응, 자세, 운동기능, 감각상태, 통증 등을 정기적으로 확인한다.
I/O 관찰에도 세심한 주의가 필요한데, 탈수가 되거나 수분이 과다해서도 안 되므로 구토, 실금, 복부팽만, 방광팽만 등을 관찰해야 한다. 기침 자극을 금지하여 뇌압 상승을 예방하고, 자세변경 시 마비된 쪽을 철저히 지지해주는 등의 자세간호가 중요하다.
투약에 있어서는 항섬유소용해제, 스테로이드, 삼투성 이뇨제, 진통제, 항경련제 등을 처방에 따라 투여하며, 감각 인지적 관리와 의사소통, 요로계 및 소화기계 관리, 피부 관리 등 다각도로 접근해야 한다. 또한 물리치료, 작업치료, 언어치료 등을 ...
