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1. 간호 관리학 인수인계
1.1. 환자 기본 정보
환자 기본 정보는 다음과 같다.
환자는 여성/40세로 입원일은 2016-00-00이다. 환자의 주요 진단명은 Lt 좌측 신장손상 grade 3, Rt 외상성 우측 기흉, Rt 7-8번 우측 뒤쪽 아크 늑골골절, 안구 타박상, 뇌진탕, L2-4 요추 횡돌기 골절, 좌측 원위 상완골 골절이다. 환자는 만취상태에서 남편에게 구타당하여 복통을 호소하며 119를 통해 응급실에 내원하였다. 환자의 과거력은 없는 것으로 나타났다.
1.2. 현재 상태 및 문제점
현재 상태 및 문제점은 다음과 같다. 환자는 Lt. kidney injury GIII, Rt. T-PTx, Rt. MRF(7,8th posterior arc), Eyeball contusion, Cerebral concussion , L2-4 transverse process fx, left distal humerus fx와 같은 다발성 외상 진단을 받고 입원한 상태이다. 처음 내원 당시 facial과 both eye 쪽으로 전체적인 swelling과 ecchymosis가 있었고, oral bleeding이 있었다. 또한 Lt. elbow에 deformity와 ecchymosis, Lt. upper arm, both thigh쪽으로 ecchymosis, both buttock whole body ecchymosis가 관찰되었다. 이러한 다발성 골절과 타박상으로 인해 환자는 전반적인 컨디션 저하와 활동 능력 감소를 보이고 있으며, 불안증상으로 NP 약물 복용중이다. 특히 심각한 정신과적 문제가 동반되어 자주 emotional care가 필요한 상태이다.
1.3. 주요 검사 및 치료
환자는 Lt. kidney injury GIII, Rt. T-PTx, Rt. MRF(7,8th posterior arc), Eyeball contusion, Cerebral concussion, L2-4 transverse process fx, left distal humerus fx 등의 다양한 진단명을 가지고 있다"" 첫 내원 당시 전신 타박상과 출혈 증상을 보였으며, 이에 대한 검사 및 치료가 이루어졌다""
검사 결과, 12/15 기준 Lt. elbow에 deformity와 ecchymosis, Lt. upper arm, both thigh쪽으로 ecchymosis, both buttock whole body ecchymosis 등의 소견이 확인되었다"" 이에 따라 12/8 ORIF/c screw (Open Reduction Internal Fixation with screw) 수술을 받았고, POD #7부터 ICU에서 f/c를 하다가 00/00 remove하였다"" 이후 self voiding이 양호한 상태이다""
또한 00/00 Bone scan을 시행하였고, 00/00 Lt. elbow CT를 다녀왔다"" 현재 검사 예정은 없으며, 추가로 오늘(00/00) CRP 정량검사, OT PT, CBC를 진행할 예정이다"...
