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1. 투약오류의 정의와 발생 상황
1.1. 투약오류의 정의
투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.
1.2. 투약오류 발생할 수 있는 상황
투약오류는 환자의 생명과 직결되는 만큼 반드시 예방해야 할 문제다. 투약오류는 의사, 보건의료인, 약사 및 환자의 실수로 인해 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 발생할 수 있다.
투약오류 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다. 첫째, 환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우이다. 둘째, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우이다. 셋째, 약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우이다. 넷째, 간병인이 약물 용기의 라벨을 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우이다. 다섯째, 간병인이 다른 환자에게 약물을 제공한 경우이다. 여섯째, 약사 또는 환자가 약물을 잘못 보관하여 약물의 효능이 약해진 경우이다. 마지막으로, 환자가 유통기한이 지난 약물을 사용한 경우이다.
이처럼 투약오류는 다양한 상황에서 발생할 수 있으며, 이는 환자의 건강과 생명에 직접적인 영향을 미칠 수 있다. 따라서 의료진과 환자가 함께 투약오류 발생을 예방할 수 있도록 주의를 기울여야 한다.
2. 투약오류 사례
2.1. 주사제 투약 오류로 인한 화상 발생 사례
가. 신청인(남, 30대)은 전흉부에 있던 켈로이드성 반흔 개선을 위해 피신청인 의원에서 1차로 혈관레이저 치료 및 플라센텍스 피내주사 치료 후 2차 치료를 받는 과정에서 간호조무사가 수산화칼륨(KOH) 주사액을 플라센텍스 주사제로 오인하고 의사에게 전달하였고, 피신청인은 전달받은 수산화칼륨을 신청인의 반흔 부위에 직접 주입하여 신청인이 화상을 입게 되었다.
나. 신청인은 신청외 대학병원에 방문하여 화학물질에 의한 화상과 연부조직 결손으로 재건술과 트리암시놀론 주사를 수차례 맞고 흉터가 60~70% 호전되었으나 전흉부 반흔(4x4, 2x2, 2x2㎝), 상복부 반흔(3x2㎝)이 잔존하여 향후 흉터반흔제거술 및 Z-성형술, 트리암시놀론 주사(4회/1달×5) 등이 필요한 상태이며, 치료 시 상태 호전은 기대되나 완치는 불가능하다는 소견을 받았다.
다. 신청인은 악화된 피부증상으로 인한 정신적 충격, 불면, 불안, 울화와 뒤따르는 우울감으로 정신과 치료를 받은 사실이 있다.
수산화 칼륨은 강한 알칼리성 물질로 화상을 유발할 수 있는 위험한 약물이다. 이러한 주사제 투약 오류로 인해 신청인은 심각한 신체적, 정신적 피해를 입었다. 의료진의 부주의로 인한 사고로 볼 수 있으며, 이로 인한 신청인의 피해 보상이 필요할 것으로 판단된다.
2.2. 베카론 오투여로 인한 사망 사례
길병원 간호사 김모(26)씨는 손가락 골절...
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