본문내용
1. 서론
대한중환자의학회에 따르면 선진국의 경우 패혈증에 의한 사망자 수는 지난 수십년간 연간 8~13%의 놀라운 속도로 증가하고 있고, 이는 대장암과 유방암으로 사망한 숫자보다 더 많은 수치이다. 또 심평원 자료에 따르면 우리나라는 매년 약 35,000명에서 4만명의 패혈증 환자가 발생하고 있다. 이러한 패혈증 환자가 증가하는 원인은 인구의 고령화, 고위험 처치와 치료의 사용 증가, 약물 내성과 다양한 맹독성 감염증의 증가 등으로 다양하다. 특히 이 질병은 초기에 발견하지 못하고 패혈증의 병태생리에 대한 지식이 풍부한 중환자 전문 의료인에 의해 적절한 치료를 하지 못할 경우 쇼크, 다수 신체 기관 손상을 유발하고 심한 경우 사망에 이를 수 있다. 이에 패혈증에 대한 연구의 필요성을 느끼고 간호사례 연구를 통하여 패혈증에 대해 연구하고자 한다.
2. 패혈성 쇼크의 이해
2.1. 정의
패혈성 쇼크(septic shock)는 주로 그람-음성 내독소에 감염된 중증 감염 대상자에서 발생하는 것으로 적절한 체액 회복에도 불구하고 패혈성 저혈압이 계속되는 것이다. 패혈성 쇼크는 분배성 쇼크(distributive shock) 중 하나로, 화학물질로 인한 분배성 쇼크는 혈액과 혈관 내의 어떤 화학물질이나 이물질이 혈관 벽에서 광범위한 변화를 시작할 때 발생한다. 이러한 상태가 지속되면 조직세포의 산소 부족과 심박출량의 감소로 쇼크 증상이 나타난다.
2.2. 원인
패혈성 쇼크의 원인은 다음과 같다.
패혈성 쇼크는 주로 그람-음성 내독소에 감염된 중증 감염 대상자에서 발생하는 것으로, 적절한 체액 회복에도 불구하고 패혈성 저혈압이 계속되는 것이다. 감염이 장기간 지속되면 세균 독성물질(lipopolysaccharide)이 다량 방출되어 전신 염증반응을 유발시키게 된다. 이로 인해 혈관이 광범위하게 확장되고 혈관 투과성이 증가하여 혈압이 급격히 떨어지는 것이 패혈성 쇼크의 주된 발병 기전이다.
주요 원인균으로는 그람음성균(대장균, 녹농균, 폐렴구균 등), 포도상구균, 연쇄상구균 등이 있다. 이들 균들은 수술 후 감염, 폐렴, 요로감염, 복부감염 등을 통해 패혈증을 유발할 수 있다. 또한 중심정맥관, 인공호흡기 등 의료기기 관련 감염도 주요 원인이 된다.
패혈증 환자의 소인 요인으로는 영양실조, 면역억제, 광범위한 개방 상처, 위장관계 병변 등이 있다. 특히 면역억제 치료 중인 환자나 감염환자에서 패혈성 쇼크 발생 위험이 높다. 그 밖에도 고령, 당뇨, 악성종양, 장기이식, HIV/AIDS 등의 기저질환이 있는 경우에도 패혈증 발병 위험이 증가한다.
따라서 패혈성 쇼크는 감염에 의한 전신 염증반응이 주된 병인이며, 이를 유발할 수 있는 다양한 원인균과 숙주 요인이 존재한다고 할 수 있다.
2.3. 병태생리
패혈성 쇼크의 병태생리는 복잡하며 다양한 기전이 관여한다.
우선, 호흡기계 변화로 호흡성 알칼리증과 대사성 산증이 나타난다. 패혈증으로 인한 폐의 손상으로 폐포 내 액체 축적이 발생하여 호흡성 알칼리증이 나타나고, 기아나 당뇨 등의 대사 관련 원인으로 인해 대사성 산증이 발생한다.
다음으로 심혈관계 변화가 나타난다. 쇼크의 정도에 따라 혈액요소 수치가 변화하며, 혈액 응고 과정에 문제가 생겨 파종성 혈관내 응고(DIC)가 발생한다. 또한 순환이 느려지면서 조직에서 이산화탄소가 잘 제거되지 않아 이산화탄소 농도가 증가하고, 혈관 확장을 유발하는 히스타민이 증가하게 된다.
소화기계에서는 쇼크로 인해 간과 장의 기능이 심하게 저하되어 허혈상태가 발생한다. 이로 인해 점막이 심하게 파괴되어 세균 없이도 사망에 이를 수 있다.
마지막으로 신장계에서는 쇼크 동안 소변량이 감소하거나 전혀 생성되지 않는 무뇨 상태가 나타나며, 이는 콩팥기능상실을 초래한다.
이처럼 패혈성 쇼크는 호흡, 순환, 소화, 신장 등 다양한 장기에 걸쳐 심각한 기능 저하와 손상이 동반되는 복합적인 병태생리를 가지고 있다.
2.4. 증상
패혈성 쇼크의 증상은 다음과 같다.
패혈증과 패혈성 쇼크의 증상은 오랜 시간에 걸쳐 발생하고 진행되는 동안 증상의 일부가 변화한다. 초기 패혈증에서 심박출량과 혈압은 낮아지고 패혈성 쇼크에서는 더욱 낮아지는 과소역동상태가 된다. 심한 패혈증에서는 심박출량이 증가되어 심박동수와 혈압이 증가하는 과다역동상태가 되며 이는 악화되었음을 의미한다.
패혈성 쇼크가 악화되면서 간, 신장, 뇌, 비장, 심장의 작은 모세혈관에서 수많은 작은 혈괴가 형성되는 파종성 혈액응고장애(DIC)가 생긴다. 이로 인해 산소포화도가 저하되면서 저산소증과 허혈이 초래되고 응고인자와 피브리노겐을 빠르게 소모하여 응고작용을 저하시킨다. 따라서 출혈이 위험성이 높아지고 지속적인 모세혈관 누출과 출혈로 인해 저혈량증이 초래되며 심박출량, 혈압, 맥압이 극적으로 감소하면서 저혈량성 쇼크의 후기 단계와 비슷해진다.
호흡변화로는 호흡수를 증가시켜 산소화를 유지하기 위한 보상기전으로 저산소증이 심해질수록 대사성 산증이 발생한다. 폐가 손상에 민감해지면서 급성호흡곤란증후군(ARDS, acute respiratory distress syndrome) 합병증이 발생한다.
피부변화로는 과다역동단계에서는 피부가 따뜻하고 청색증이 없다. 과소역동상태에서는 혈액이 피부에서 멀리 우회하기 때문에 창백하고 청색증이 있거나 반점이 있다.
수분섭취량에 비한 소변배설량의 저하는 쇼크를 암시하는 증상이다. 신장이나 방광의 문제가 없는 환자의 소변량이 줄어들기 시작하면 심한 패혈증이나 쇼크를 의미한다.
패혈성 쇼크의 경우 "따뜻한 쇼크"라고 불리는 증상이 특징적으로 나타나는데, 발열, 따뜻하고 건조하며 상기된 피부, 빠르고 강한 맥박, 과다 호흡, 감염 증상 등이 해당된다.
2.5. 진단 및 치료
패혈성 쇼크의 진단은 아직 어려운 상태이지만, 조기 진단과 적극적인 초기 중재가 예후에 가장 중요한 요인이다. 첫 단계는 세균성 감염이 의심되는 경우 신속한 혈액 및 정밀 검사를 통해 원인을 규명하는 것이다. 혈액배양검사는 감염의 원인균을 파악하기 위한 핵심적인 검사이지만, 혈액배양검사 시행 전 항생제 투여로 인해 균이 자라지 않을 수 있다. 따라서 항생제 투여 전 반드시 혈액배양검사를 수행해야 한다.
또한 동맥혈가스분석, 일반 혈액검사, 혈청 젖산 수치 측정 등 다양한 검사를 통해 패혈증의 정도와 장기부전 여부를 확인한다. 특히 혈액 내 활성화 단백질C(active protein C)의 감소는 심한 패혈증의 시작을 의미할 수 있다. 치료 과정에서는 정기적인 모니터링을 통해 환자의 상태 변화를 면밀히 관찰해야 한다.
패혈성 쇼크의 치료는 신속한 원인 제거, 적극적인 수액 요법 및 혈압 유지, 항생제 투여 등이 핵심이다. 우선 감염 원인을 신속히 확인하고 제거하기 위해 혈액배양검사를 시행한 후 즉시 항생제를 투여한다. 항생제 투여는 가능한 빨리 시작해야 하며, 주로 그람음성균에 효과적인 광범위 항생제를 사용한다. 항생제 선택 시에는 배양 결과에 따라 조정할 수 있다.
수액 요법은 혈압을 유지하기 위해 매우 중요하다. 초기에는 정질액을 30mL/kg 이상 투여하고, 이에도 저혈압이 지속되는 경우 혈관수축제를 투여한다. 특히 norepinephrine은 혈압 유지에 효과적인 것으로 알려져 있다. 심한 패혈증에서는 혈당 관리도 중요한데, 인슐린 요법을 통해 혈당을 110~150mg/dL로 유지한다.
그 외에도 coagulopathy 예방을 위한 헤파린 요법, 부신피질호르몬제 투여, 호흡 및 산소공급 관리 등 다양한 치료적 중재가 필요하다. 이처럼 패혈성 쇼크 환자는 신속한 진단과 함께 통합적이고 집중적인 치료가 요구된...
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