본문내용
1. 뇌내출혈(Intracranial hemorrhage, ICH) 간호과정
1.1. 개요
뇌내출혈(Intracranial hemorrhage, ICH)은 뇌 내부에 출혈이 발생하는 것으로, 뇌경색과 함께 뇌혈관 질환의 주요 유형이다. 뇌내출혈은 원인에 따라 외상성, 비외상성으로 구분되며, 비외상성 뇌내출혈의 주된 원인은 고혈압이다. 뇌내출혈 발생 시 동반되는 증상으로는 두통, 의식 저하, 마비, 구토, 발작 등이 있다. 이러한 증상들은 출혈 부위와 정도에 따라 다양하게 나타나며, 신속한 진단과 치료가 필요하다. 뇌내출혈 환자의 예후는 출혈 부위와 크기, 환자의 나이와 기저질환 등에 따라 매우 다양하지만, 일반적으로 치명적일 수 있어 신속한 응급처치와 집중 치료가 중요하다."
1.2. 간호진단
뇌내출혈(Intracranial hemorrhage, ICH) 간호진단은 다음과 같다""
뇌압상승과 관련된 비효율적 조직관류 장애이다. 뇌내출혈로 인한 뇌압상승은 뇌혈류를 감소시켜 뇌실질 관류를 저하시키므로 이로 인해 비효율적인 조직관류가 나타난다""
뇌기능 부전과 관련된 의사소통 장애이다. 뇌내출혈로 인한 뇌기능 저하는 의식 저하, 혼돈, 실어증 등 다양한 의사소통 장애를 유발할 수 있다""
호흡근 마비, 무의식과 관련된 기도개방 유지 불능이다. 뇌내출혈에 의한 의식저하와 뇌간 손상은 호흡근 마비와 기도폐쇄를 초래하여 기도개방 유지가 어렵게 만든다""
뇌혈관 폐색과 관련된 뇌조직 관류감소이다. 뇌내출혈로 인한 혈관압박 및 폐색은 국소적인 뇌조직 관류저하를 야기한다""
음식의 섭취 부족과 관련된 영양 부족이다. 의식저하로 인한 섭식장애와 삼킴곤란은 필연적으로 영양부족을 초래한다""
부동과 관련된 활동내구성장애이다. 의식저하와 마비로 인해 움직임이 제한되어 활동내구성이 감소한다""
부동과 관련된 피부손상 위험성이다. 장기간의 부동은 욕창과 같은 피부손상 위험을 증가시킨다""
1.3. 간호사정
뇌내출혈(Intracranial hemorrhage, ICH) 환자의 간호사정은 주관적 자료와 객관적 자료로 이루어진다. 주관적 자료로는 환자의 주 호소인 "Mental change"를 통해 환자가 자신의 증상을 표현한다. 객관적 자료로는 환자의 신체검진 소견과 검사 결과 등을 통해 확인할 수 있다.
우선 환자의 주관적 자료를 살펴보면, 환자는 "Rt 기저핵에 뇌내출혈+뇌실내출혈 있어 의식저하, 반신마비"를 호소한다. 이는 뇌출혈로 인한 신경학적 증상이 나타났음을 보여준다.
다음으로 객관적 자료를 살펴보면, 환자의 의식수준은 "drowsy → coma"로 악화되는 양상을 보이며, GCS (Glasgow Coma Scale) 점수는 총 4점으로 매우 낮은 수준이다. 동공반사 또한 "none(fixed). 5mm/2mm(+/+) Rt 찌그러진 모양"으로 비정상적인 소견을 보인다. ICP (Intracranial Pressure)가 19mmHg로 증가한 것도 관찰된다.
활력징후 측정 결과, PR (Pulse Rate) 140/80, HR (Heart Rate) 68회/분, RR (Respiratory Rate) 22회/분, BT (Body Temperature) 36.5℃로 나타났다. 이 중 PR이 다소 높은 편으로, 뇌압 상승으로 인한 쿠싱 징후의 일부가 관찰된다.
동맥혈 가스 분석 결과, PCO2 33.4(↓), PO2 48.6(↓), pH 7.486(↑)으로 산소 공급이 부족한 상태임을 알 수 있다. 또한 both EVD (External Ventricular Drain)에서 Lt는 출혈성, Rt는 옅은 분홍빛 소견을 보여 뇌실 내 출혈이 지속되고 있음을 시사한다.
이러한 간호사정 결과를 종합해보면, 뇌내출혈로 인한 뇌압 상승으로 의식저하, 반신마비, 동공반사 이상 등의 신경학적 증상이 나타나고 있으며, 산소 공급 부족과 출혈성 뇌실내 출혈이 지속되고 있음을 알 수 있다."
1.4. 간호목표 및 기대결과
대상자는 3일 이내에 정상적인 뇌 조직 관류 범위를 유지할 것이다. 뇌압상승으로 인한 의식수준 저하가 퇴원 시까지 발생하지 않을 것이다. 또한 뇌압상승으로 인한 뇌 조직 관류의 증상이 더 이상 나타나지 않을 것이다.
뇌압 상승으로 인한 기능 저하를 예방하기 위해 빠른 시일 내에 정상적인 뇌 조직 관류 범위를 유지하는 것이 핵심 목표이다. 이를 통해 대상자의 의식 수준이 저하되지 않도록 하며, 뇌압상승으로 인한 증상이 나타나지 않도록 하는 것이 기대된다. 신속한 관류 개선과 증상 관리로 대상자의 퇴원 및 회복에 도움이 될 것으로 보인다.
1.5. 간호계획
간호계획은 뇌압상승과 관련된 비효율적 조직관류 장애를 해결하기 위하여 다음과 같이 수립되었다.
첫째, 2시간마다 의식 사정(LOC, GCS, Pupil)을 하고 그 변화 양상을 기록하는 것이다. 이는 두개내압 상승 시 대내피질에 산소공급이 부족하여 의식수준이 저하될 수 있기 때문이다.
둘째, 2시간마다 활력징후를 측정하고 변화 양상을 기록하는 것이다. 두부 및 뇌손상이 있는 경우 자가 조절 기능의 손상으로 쿠싱 3대 징후인 고혈압, 서맥, 맥압 상승의 징후와 고체온 증상이 나타날 수 있기 때문이다.
셋째, 체액 저류를 관찰하기 위해 매시간 소변량을 체크하고 I/O를 확인하는 것이다. 대뇌의 관류부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분 불균형을 I/O를 확인함으로써 조절할 수 있다. 체내의 과다한 수분 축적은 두개내압을 상승시킬 수 있다.
넷째, 동맥혈 가스검사를 실시하는 것이다. 이는 ventilator 적용한 환자의 setting값을 변경하는 중요한 지표이며, 수액 및 전해질불균형, 수술 후 치료에도 필요한 검사이기 때문이다.
다섯째, 상체를 30도 정도 올린 semi powler 체위를 하고 머리의 굴곡 또는 신전, 회전을 피하는 것이다. 이는 두개내압하강과 경정맥을 통한 정맥귀환을 증가시키기 때문이다.
여섯째, 뇌내압 상승을 방지하기 위해 필요할 경우에만 suction하고 부드럽게 시행하는 것이다. 이는 비효율적 기도청결이나 호흡양상의 변화가 저산소증을 유발시켜 뇌조직의 허혈상태를 악화시킬 수 있기 때문이다.
일곱째, 고체온(37.5°C 이상)을 사정하고 고체온 시 정상체온을 유지시키도록 하는 것이다. 고체온증은 뇌의 과다 대사 요구량을...
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