소개글
"보험심사간호사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사 개요
1.1. 보험심사간호사의 정의
1.2. 보험심사간호사의 역할
2. 보험심사간호사의 역사
2.1. 보험심사간호사의 등장
2.2. 보험심사간호사의 발전
3. 보험심사간호사의 업무
3.1. 심사 및 청구 업무
3.2. 삭감분석 및 이의신청 업무
3.3. 미수금 관리 및 민원 처리
3.4. 통계 및 분석 업무
3.5. 수가 관리 업무
3.6. 질 향상 활동 및 적정성 평가
3.7. 정보 제공 및 교육
3.8. 정책 참여
4. 보험심사간호사의 장단점
4.1. 장점
4.2. 단점
5. 보험심사간호사 되는 방법
5.1. 자격 획득
5.2. 채용 절차
6. 관련 기관
6.1. 건강보험심사평가원
7. 보험심사간호사의 전망
7.1. 진출 분야 확대
7.2. 일자리 전망
7.3. 자격 승격 추진
8. 전문가 인터뷰
9. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사 개요
1.1. 보험심사간호사의 정의
보험심사간호사는 국가에서 발급하는 간호사 면허와 일정 기간의 임상 경험과 교육과정을 통하여 진료비 관리 및 평가업무를 수행하는 간호사이다.
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다.
1.2. 보험심사간호사의 역할
보험심사간호사의 역할은 다음과 같다.
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다. 연관 기관의 진료비 심사 결과를 분석한 후 심사청구와 이의신청 업무를 하며 해당 부서에 전달 교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의와 조정을 하며 진료비와 관련된 민원업무를 처리한다. 또한 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다.
더불어 환자에게 제공하는 의료가 적정한지 확인을 하고 적정치료를 위해 지원해주는 업무를 하며, 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한 활동을 한다. 이 밖에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고 변화하는 의료제도와 정책에 대하여 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하고, 급여기준의 개선을 위해 정부 정책이나 관련 기관에 적극적으로 의견을 개진하며 활동하고 있다.
2. 보험심사간호사의 역사
2.1. 보험심사간호사의 등장
보험심사간호사는 1977년 우리나라에 국민건강보험제도가 도입된 이후 등장하기 시작했다. 국민건강보험법에 따라 의료기관에서 제공한 요양급여에 대한 비용을 보험자에게 청구하고, 보험자의 심사 결과에 따라 요양급여 비용을 지급하는 체계가 마련됨에 따라, 정부는 2000년에 건강보험심사평가원을 설립하여 보험자의 진료비 심사를 담당하도록 하였다. 이에 따라 의료기관에서는 간호학적, 의학적 지식을 갖춘 임상경험이 있는 간호사를 보험 심사 부서에 배치하여 진료비 심사 업무를 수행하도록 하였고, 보험심사간호사라는 새로운 영역이 개척되었다.""
2.2. 보험심사간호사의 발전
보험심사간호사의 발전은 1976년 건강보험 도입 이후 1980년대 초부터 자발적으로 자생하여 병원에서 인정받는 간호사로 출발하였다. 초기에는 원무부서의 단순 대사 작업에 그치던 진료비 청구 업무가 점차 발전하여 간호사가 진료내역에 대한 전문적인 심사를 담당하게 되었다.
1980년대 심사 업무는 단순히 진료기록이나 처방전을 확인하고 진료비 누락이나 착오산정, 진단명 누락 여부 등을 점검하는 수준이었다. 하지만 보험심사간호사회의 교육과 연구 활동을 통해 진료과별 전문화된 심사가 이루어졌고, 이에 따라 보험자의 심사업무도 병원별 심사에서 진료과별 심사로 전환되었다.
1990년대 중반 이후에는 퇴원 후 심사체계를 재원 중 심사체계로 전환하여 현재 대부분의 병원이 재원 중 심사를 실시하고 있다. 재원 중 심사 체계로의 전환은 임상 질 지표 모니터링을 가능하게 했으며, 이를 바탕으로 심사업무와 임상 질 지표 모니터링, 적정성 평가 업무를 연계하여 의료 질 향상의 기반을 마련하는 추세이다.
이와 같은 보험심사간호사의 발전은 의료 환경 변화에 능동적으로 대응하고자 하는 노력의 결과라고 볼 수 있다. 과거 수동적이고 사후적이었던 심사 체계에서 재원 중 심사체계로의 전환을 통해 자체적인 사례관리와 의료이용도 관리 개념을 도입하여 의료의 질 향상에 기여하고자 하였다. 또한 병원 경영 분석과 의료진과의 의사소통을 통해 병원 경영 활성화에도 이바지하고 있다.
이처럼 보험심사간호사는 단순한 진료비 청구 업무에서 벗어나 의료의 질 향상과 병원 경영 관리 등으로 업무 범위를 확대해왔다. 이는 보험심사간호사가 의료기관 내에서 인정받는 전문직으로 성장해왔음을 보여준다.
3. 보험심사간호사의 업무
3.1. 심사 및 청구 업무
보험심사간호사는 환자의 건강문제를 확인하고 의료이용도를 관리하여 급여여부를 확인하고 진료비를 확정하며 진료내역을 청구하는 업무를 담당한다. 구체적으로 살펴보면 첫째, 환자의 건강문제를 확인하여 진료내역의 적정성을 검토한다. 둘째, 환자의 입원일수, 처방약물, 진료내역 등을 확인하여 의료이용도를 관리한다. 셋째, 건강보험 급여기준에 따라 해당 진료가 급여대상인지 확인하고 진료비를 확...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
https://www.law.go.kr/LSW/detcInfoP.do?detcSeq=58264<국가법령정보센터>
https://youtu.be/8C1n5H4QAwM
진영란, 김현. "일 보건진료소장의 수필에 나타난 지역사회간호사의 역할." 30.2 (2016): 300-310.
황혜영.(2009). 보험심사 전문 간호사의 직무표준 개발. 간호행정학회지, 15(2), 264-274.
김난영, 이규희, 조경원. (2017). IPA 를 활용한 보험심사간호사의 직무 중요도와 수행도의 인식차이. 보건의료산업학회지, 11(1), 43-53.
임난영, 성영희, 홍현자, 황문숙, 김명애, 곽월희, 송경자, 이미경. (2011). 병원에서 간호사 역할확대 방안연구 -병원행정직 간호사를 중심으로. 임상간호연구, 17(3), 349-362.
이주혜, &하주영. (2018). 중환자실 간호사와 보험심사 간호사의 프리젠티즘 관련요인 비교. 예술인문사회융합멀티미디어논문지, 8(2), 731-741.
윤석준. (2019). 건강보험 심사· 평가제도의 현황과 개편 방안. 보건복지포럼, 2019(6), 26-38.권순만. (2019). 건강보험 보장성의 정책 과제. 보건복지포럼, 2019(6), 5-14.
장순정, &서원식. (2020). 역할갈등과 직무스트레스가 임파워먼트, 직무만족 및 조직몰입에 미치는 영향: 행정직 간호사와 임상간호사 비교분석. 보건과 복지, 22(2), 161-183.
조유향,박인혜,고정은,최희정,안옥희,김희걸,양숙자,정의남,최혜쩡,심문숙,차남현,조순자(2014) 지역사회간호학 총론, 현문사, 73-75
윤혜원. (2007). 의료기관의 전략적 경영에 대한 현황 및 구현 전략. 석사학위논문. 경희대학교 경영대학원, 9.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11