본문내용
1. 간호사 투약오류 감소 QI 활동
1.1. 배경 및 필요성
투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원기간의 연장과 기존 질병의 악화를 초래하는 등의 문제를 일으킨다. 그러므로 투약오류가 발생했을 때 즉시 보고하여 원인을 파악하고 조치를 취해야 하지만 발생 건수에 비해 보고되지 않는 경우가 많아 적절한 조치가 늦어지거나 정확한 원인을 파악하기 힘들다. 환자안전 보장 활동 중 이미 발생한 의료행위에 대한 오류나 과오의 보고는 투약오류에 대한 가치 있는 정보를 제공하여 현재의 오류를 파악하고 개선함으로써 다음에 발생할 가능성이 있는 오류 등을 예방하는 데 있어 매우 중요하다. 따라서 발생한 투약오류 건에 대한 근본 원인분석을 시행하고 투약오류와 유사사례가 발생하는 것을 예방하여 환자안전을 도모하고자 한다."
1.2. 목적
간호사 투약오류 감소 QI 활동의 목적은 2017년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 환자안전사고 보고 총 4,071건 중 투약오류 보고는 총 677건이며 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 53%로 가장 많았기 때문에 간호사의 투약오류를 감소시키고자 하는 것이다"
1.3. 팀 구성 및 역할
'1.3. 팀 구성 및 역할'은 팀 구성원의 범위와 각자의 역할 및 책임 등을 포함하고 있다. 이를 살펴보면 다음과 같다.
팀 명은 기술되어 있지 않지만, 팀장, 서기, 팀원 등으로 구성되어 있다. 팀장은 전반적인 QI 활동을 총괄하고 주도하며, 서기는 활동 내용을 기록하고 문서화하는 역할을 담당한다. 그 외 팀원들은 문제 분석, 개선 전략 수립, 활동 수행 등의 실질적인 QI 활동을 수행하게 된다.
특히 다양한 전문성을 가진 팀원들이 참여하여 역할을 분담하고 있는데, 이를 통해 투약 오류 감소를 위한 다각도의 접근이 가능해진다. 구체적으로 환자확인 누락 개선, 지식부족 개선, 병원 시스템 및 전산문제 개선 등의 분야별로 팀원들이 협력하여 개선 활동을 수행하고 있다.
또한 팀 구성이 병동 단일부서가 아닌 2개 이상의 부서로 이루어진 점은 주목할 만하다. 이는 투약 오류 문제가 특정 부서만의 문제가 아닌 전반적인 병원 차원의 과제임을 인식하고, 다양한 관점과 노력을 모아 해결하고자 하는 의지로 볼 수 있다.
종합적으로 '1.3. 팀 구성 및 역할'은 QI 활동을 체계적이고 효과적으로 추진하기 위한 팀 구성과 역할 분담을 보여주고 있다고 할 수 있다.
1.4. 문제 분석 및 현황 파악
1.4.1. 근본 원인 분석
근본 원인 분석은 다음과 같다.
첫째, 환자확인 누락의 근본 원인은 간호사들이 환자를 잘 알고 있다는 생각에서 오는 착각과 환자확인의 중요성을 간과하고 있기 때문이다. 간호사들은 평소 같은 환자를 간호하다 보니 익숙해져 환자확인의 필요성을 느끼지 못하고, 환자를 혼동하거나 실수하는 경우가 발생하게 된다. 또한 투약 준비나 투약 시 분주하고 바쁜 상황 속에서 소홀하게 환자 확인 과정을 거치게 되는 문제점이 있다.
둘째, 지식부족의 근본 원인은 투약에 대한 체계적인 교육 부족과 약물의 다양성 증가, 환자 질환에 대한 이해 부족 때문이다. 간호사들은 투약 과정에서 발생할 수 있는 위험요인과 대처방법에 대한 교육이 충분하지 않아 투약오류 발생 가능성이 높다. 또한 환자의 다양한 질환과 그에 따른 약물의 종류, 작용기전, 주의사항 등을 정확히 파악하지 못하여 투약오류가 발생할 수 있다.
셋째, 병원 시스템 및 전산문제의 근본 원인은 기능적 간호방법에 따른 의사소통 부족과 책임의 분산이다. 병원에서는 업무의 효율성을 위해 기능적 간호방법을 사용하고 있는데, 이 방식은 간호사 간 정보 공유와 의사소통을 최소화하여 환자에 대한 전체적인 파악이 어려워진다. 또한 투약 업무를 여러 간호사가 나누어 하다 보니 환자에 대한 책임이 분산되어 누락이나 오류가 발생할 가능성이 높아진다. 더불어 약물 분류 시스템의 부재와 투약 관리 프로그램의 미비로 인해 투약오류가 발생할 수 있다.
이처럼 간호사의 환자확인 소홀, 투약 지식 부족, 병원 시스템의 문제점 등이 투약오류의 근본 원인으로 볼 수 있다. 이를 해결하기 위해서는 환자확인 의식 고취, 투약 안전 교육 강화, 병원 시스템 개선 등의 노력이 필요할 것이다.
1.4.2. 사전 조사 결과
'1.4.2. 사전 조사 결과'에 따르면, 2016년부터 2020년까지의 환자안전사고 보고서에서 투약으로 인한 사고 보고건수가 지속적으로 증가하고 있는 추세이다. 구체적으로 2016년에는 206건이었으나 2017년 1,075건, 2018년 2,602건, 2019년 3,798건, 2020년 4,325건으로 매년 증가하였다.
또한 제1차 환자안전종합계획(2016-2018)에 따르면, 2016년부터 2018년까지의 투약오류 보고 건수도 점점 늘어나고 있었다. 2016년에는 월 평균 563건이었으나 2017년에는 월 평균 449건, 2018년에는 월 평균 600건으로 증가하였다.
사고 유형별 분석 결과, 낙상과 약물오류가 각각 전체 사고 보고건의 46.8%(2,604건)와 28.1%(1,565건)를 차지하여, 두 가지 유형이 전체 사고 보고의 74.9%(4,169건)를 차지하는 것으로 나타났다.
한편 2017년부터 2019년까지의 투약오류 원인분석 결과, 반복적인 업무로 인한 부주의(36.7%), 의사소통 문제(17.8%), 약물지식과 훈련 부족(15.1%) 등이 주요 원인으로 파악되었다. 이를 통해 00병원의 투약오류 건수가 총 88건(15.8%)이었음을 알 수 있다.
1.5. 개선 전략
1.5.1. 환자확인 누락 개선
간호사의 환자확인 누락을 개선하기 위한 전략은 다음과 같다. 첫째, 투약 오류 예방을 위한 기존 방식을 강화한다. 구체적으로 간호사들이 입원 시 환자의 팔찌를 확인하고, 개방성 질문을 통해 환자를 확인하도록 한다. 이를 통해 환자 확인이 잘 이루어지고 있는지 모니터링할 수 있다. 둘째, 표준화된 지침 및 체크리스트를 마련하여 투약 과정에서 환자 확인을 체계화한다. 이를 통해 간호사들이 투약 전후로 반드시 환자 확인을 수행하도록 할 수 있다. 특히 복잡한 환자 케어 상황에서도 환자 확인이 누락되지 않도록 지침을 마련하는 것이 중요하다. 이러한 개선 전략을 통해 간호사의 환자확인 누락을 예방하고, 투약 오류 발생률을 낮출 수 있을 것으로 기대된다.
1.5.2. 지식부족 개선
지식부족 개선"은 간호사의 투약 관련 지식과 실무 능력 향상을 위한 활동으로, 교육 프로그램 운영 및 투약 관련 정보 제공 등의 방식으로 이루어진다.
우선 교육 프로그램을 통해 간호사의 투약 관련 지식을 향상시키고자 하였다. 병동에서 자주 사용되는 약품에 대한 매뉴얼을 제작하여 파트별 카트에 비치하였고, 교육 전담 부서에서 실제 투약 과정을 고려한 계산 및 실습 교육을 정기적으로 실시하였다. 또한 정기적으로 투약 간호 지식 측정 테스트를 실시하여 간호사의 지식 수준을 파악하고 부족한 부분을 보완하는 방식으로 운영되었다.
이와 함께 투약 오류에 대한 이해와 태도 변화를 위해 최근 발생했던 근접 오류 사례집과 투약 관련 교육 자료, 포스터 등을 제작하여 병동에 비치하고 개별 conference에서 활용하였다. 이를 통해 간호사들의 투약 관련 지식과 안전 의식을 높이고자 하였다.
이러한 노력의 결과, 간호사의 투약 간호 및 약물 지식 수준이 전반적으로 향상되었다. 투약 간호 지식 평균점수가 63점에서 91점으로, 약물 지식 평균점수가 65점에서 81점으로 크게 상승하였다. 이를 통해 투약 오류 예방을 위한 간호사의 역량이 강화되었음을 확인할 수 있었다.
한편, 지속적인 교육과 모니터링의 필요성도 나타났다. 바쁜 업무로 인해 투약 안전 팀의 모니터링 활동에 어려움이 있었고, 교대 근무로 인해 변경된 투약 안전 지침이 전체 직원에게 정확히 전달되지 않는 경우도 있었기 때문이다. 따라서 정기적인 회의와 인계를 통해 지침을 공유하고, 투약 간호 체크리스트 사용 실태를 지속적으로 모니터링하는 등의 노력이 필요할 것으로 보인다.
1.5.3. 병원 시스템 및 전산문제 개선
병원 시스템 및 전산문제 개선은 투약 오류 감소를 위한 중요한 전략이다. 병동에서는 약물 분류 시스템의 부재로 인해 ...
