본문내용
1. 견갑난산 증례 보고
1.1. 연구의 필요성 및 목적
연구의 필요성 및 목적은 다음과 같다.
온라인 실습이지만 vSIM으로 공부를 하면서 견갑난산의 사례를 보고 신기하였고 이럴 경우에는 어떤 간호를 제공해야 하는지 궁금하여 사례보고서를 작성하게 되었다." 견갑난산은 산모와 태아에게 매우 위험한 합병증이며, 적절한 간호중재가 필요하다. 그러나 실제 임상에서 이를 경험하기는 어려우므로, vSIM 사례를 통해 간호중재를 익히고 실제 적용할 수 있도록 하는 것이 중요하다. 따라서 본 연구는 견갑난산 사례를 보고하고, 이에 대한 간호과정을 제시함으로써 유사한 상황에서 신속하고 적절한 간호중재를 제공할 수 있도록 하는 데 그 목적이 있다."
1.2. 문헌고찰
1.2.1. 정의
견갑난산은 "태아의 머리가 분만된 후 태아의 어깨가 자연적으로 골반을 통과하지 못하는 경우"를 말한다. 임상적으로 견갑난산의 진단은 주관적이며, 일상적인 방법으로 머리를 부드럽게 하방으로 당겼을 때 어깨가 나오지 않으면 견갑난산으로 진단한다. 이때 머리에서 몸통까지의 분만시간은 정상 분만 24초에 비해 견갑난산 79초로 증가한다. 따라서 60초를 초과하는 경우 견갑난산으로 정의한다고 볼 수 있다.
1.2.2. 병태생리
정상적으로 태아의 양대견봉직경 (bisacromial diameter)는 모체의 골반에 비스듬하게 진입하므로 뒤쪽 어깨가 앞쪽 어깨보다 앞쪽에 위치하게 되며, 외골반에 이르면 머리가 외회전을 하여 태아의 양대견봉직경이 외골반의 전후직경에 놓이게 된다. 그러면 앞쪽 어깨가 치골결합 하방으로 미끄러지며 분만된다.
만약 이렇게 태아의 어깨가 모체의 골반에 순차적으로 진입하지 않고 하강하는 동안 내내 골반의 전후직경에 놓여있게 되면, 앞쪽 어깨가 치골결합 뒤쪽에 또는 뒤쪽 어깨가 천골갑각(sacral promontary)에 매복하게 된다. 이것이 견갑난산의 병태생리이다.
1.2.3. 임상증상
임상증상은 다음과 같다:
분만 2기가 지연된다. 태아의 머리는 분만되었는데 어깨가 분만되지 않는다. 신경마비 혹은 빗장뼈 등의 골절이 발생할 수 있다.
태아는 질식, 말초 신경 손상, 골절 등의 합병증이 발생할 수 있다. 태아가 질식하는 경우 신생아 이환율이 20%로 높으며, 이중 반은 증상이 심하다. 5%는 어깨가 나오기 전이나 신생아 시기 7일 안에 사망할 수 있어 사망률이 높다. 질식이 심했으면 뇌성마비를 포함한 신경 정신 장애 등 후유증이 생길 수 있다. 말초 신경 손상은 팔을 일시적 또는 영구적으로 쓰지 못하는 합병증이 생길 수 있다.
산모는 자궁 손상, 출혈, 감염 등의 합병증이 생길 수 있다. 자궁 파열의 위험이 있으며, 분만 중 과도한 조작으로 인해 자궁 출혈이나 감염이 잘 생길 수 있다.
1.2.4. 진단
견갑난산의 진단은 주관적이다. 일상적인 방법으로 머리를 부드럽게 하방으로 당겼을 때 어깨가 나오지 않으면 견갑난산으로 진단하고 있다. 머리에서 몸통까지의 분만시간이 60초를 초과하는 경우 견갑난산으로 정의한다고 하였다.
견갑난산은 태아의 양대견봉직경(bisacromial diameter)이 모체의 골반에 순차적으로 진입하지 않고 하강하는 동안 내내 골반의 전후직경에 놓여있게 되면 발생한다. 이로 인해 앞쪽 어깨가 치골결합 뒤쪽에 또는 뒤쪽 어깨가 천골갑각(sacral promontary)에 매복하게 된다.
일반적으로 견갑난산은 예측하기가 어렵다. 태아 골반 불균형, 몸통이 큰 태아 기형 등 원인이 되는 고위험 요인을 사전에 진단할 수 있다면 분만과정에서 무리하지 않는 것이 중요하다. 그러나 실제적으로는 견갑난상을 예측하고 예방하는 방법은 불가능하다.
1.2.5. 예방
예방"이란 대책으로는 태아의 특성을 미리 진단하여 분만 시 무리를 주지 않는 것이 가장 중요하다"이다. 거대아, 태아 골반 불균형, 몸통이 큰 태아 기형을 미리 진단하여 분만과정에서 무리하지 않는 것이 중요하다. 특히 태아가 크고 분만 2기가 길어지면 견갑난산 가능성이 높아지므로 무리한 정상분만이나 기계분만을 피하는 것이 안전하다. 그러나 견갑난상을 예측하고 예방하는 방법은 실제적으로는 불가능하다고 하였다.
1.2.6. 치료
견갑난산의 치료는 다음과 같다.
태아의 어깨를 최대한 빨리 분만시켜 머리와 몸통의 분만시간을 단축시키는 것이 가장 중요하다. 이를 위해 미리 충분한 회음 절개와 적절한 마취를 시행하는 것이 도움이 된다. 회음절개술을 시행할 수 있다.
McRoverts maneuver(맥로버츠 수기)는 산모의 다리를 배에 닿도록 구부려 골반의 용적을 증가시켜 태아의 앞쪽 어깨에 약간의 공간을 제공하여 꽉 끼임을 어느 정도 풀어줄 수 있다.
Woods corkscrew maneuver(워즈 코르크스크루 수기)는 뒤쪽 어깨를 시계 방향으로 180도 회전시키면 꽉 끼인 앞쪽 어깨를 풀 수 있는 경우가 있다.
Deliberate fracture of clavicle(쇄골 골절)은 태아의 앞쪽 어깨와 연결된 쇄골을 고의적으로 골절시켜 꽉 끼임을 해소시키는 방법이다.
Zavanelli maneuver(자바넬리 수기)는 태아 머리를 골반내로 다시 넣어서 제왕절개를 시행하는 방법이다.
이와 같은 다양한 수기들을 신속하게 선택하여 적용함으로써 태아의 안전한 분만을 도모할 수 있다. 또한 이러한 극적인 중재에도 불구하고 태아가 어려움을 겪는 경우, 제왕절개술을 고려해야 한다.
1.2.7. 간호
회음절재술을 시행한 경우:
① 산도의 열상관리 - 분만 직후, 회음 절개부위를 봉합하기 전에 열상유무를 확인하고, 소독솜으로 외음부를 닦아준다. - 봉합하는 데는 흡수봉합사를 주로 사용하고, 출혈유무에 따라서 봉합한다.
② 신생아 간호 - 분만 직후 아프가 점수를 사정한다. (심박동, 호흡, 근육긴장도, 반사반응, 피부색) - 기도관리: 태아는 자궁 내에서 태반을 통하여 산소와 영양을 공급받았기 때문에 폐기능이 없이 살아왔으나 신생아는 분만 즉시 울음과 함께 폐포가 확장되면서 숨을 쉴 수 있게 된다. 분만 즉시 수초 내 혹은 30초 내에 숨을 쉬지 않으면 소생시켜야 하므로 발바닥을 때리거나 등을 쓸어주어 울게 해준다. - 제대 간호: 신생아의 제대는 4~5cm 상방에서 겸자로 잡아 두 겸자 사이를 자르고, 다음에 복부에서 2~3cm에 정식으로 결찰한다. 절단한 단면을 소독수로 닦고 탯줄을 자세히 관찰하여 두껍고 단단한 두 개의 동맥과 얇고 넓적한 정맥이 있는지 혹은 출혈이 있는지를 관찰하고 탯줄 끝은 소독된 마른 거즈로 싸서 제대복대로 묶어준다. - 체온관리: 분만 직후 신생아의 몸은 젖어 있어 오한이 있을 수 있어 빨리 닦아주어야 하고, 산모의 복부에 올려놓아 산모의 체온이 전달되게 하는 것도 한 방법이다. - 눈의 간호: 신생아 안염을 예방하기 위하여 0.5% erythromycin 또는 1% tetracycline 연고를 사용한다. - 저트롬빈혈증 예방제 투여: 출생 즉시 신생아에게 수용성 비타민K1제제를 0.5-1.0mg 1회 대퇴부에 근육주사하여 신생아 출혈을 예방한다. - 조기 모아상호작용 증진: 출산한 산모는 가능한 출산 즉시 아기를 보고 안아보는 것이 좋다. 이런 과정에서 산모는 신생아를 관찰하며 모아상호작용이 증진될 수 있다.
1.3. 임부 사례연구
1.3.1. 일반적 사항
성 명 Amelia Sung 결혼유무 기혼
연 령 36살 종 교 가톨릭
교육정도 고졸 직 업 은행서기
경제상태 보통 체중 85kg 키 157cm
혈 액 형 O RH+
위의 내용을 종합해 보면, Amelia Sung 임부는 36세의 기혼 가톨릭 신자로 고졸 학력의 은행서기 직업을 가진 보통 경제 수준의 임부이다. 키는 157cm이고, 체중은 85kg으로 다소 비만한 편이다. 혈액형은 O형 RH 양성이다.
1.3.2. 가족력
임부 Amelia Sung의 가족력은 특별한 병력이 없었다"고 기술되어 있다. 즉, 임부 Amelia Sung의 가족 구성원 중 특별한 질병이나 건강상의 문제가 없었던 것으로 보인다. 가족력은 유전적 요인이나 환경적 요인과 관련된 질병의 발생 위험을 예측하는데 중요한 정보이므로, 임부의 건강 상태와 향후 출산 및 태아의 예후를 평가하는데 도움이 될 수 있다.
1.3.3. 과거 건강력
과거 건강력은 다음과 같다.
알레르기는 페니실린이 있으며, 음주와 흡연은 하지 않는다. 첫 번째 ...
