본문내용
1. 간호진단 #1: 질병과 관련된 출혈 위험성
1.1. 사정
1.1.1. 주관적 자료
"대상자는 "어제 밤에도 몇 번씩 계속해서 피를 토했는데..", "입 안에 피 맛이 남아있는 것 같아! 다들 이래? 내가 이상한 거 아니고?", "목이 타네... 물 한 잔 가져와!" 등의 주관적인 호소를 하였다."
1.1.2. 객관적 자료
객관적 자료는 다음과 같다.
CBC 검사 결과 hemoglobin, hematocrit, Platelet 수치가 정상치보다 낮게 측정되었다. 구체적으로 hemoglobin 수치는 8.3, 8.0, 8.3로 정상범위(13.0 ~ 16.5)보다 낮았고, hematocrit 수치도 27, 28, 28로 정상범위(39.0 ~ 49.0)보다 낮았다. Platelet 수치 또한 89, 90, 90으로 정상범위(130 ~ 400)보다 감소된 수치를 보였다.
혈액응고 검사 결과 PT(SEC) 측정치가 정상 수치보다 지연되어 17, 16, 17초로 나타났다. 정상범위가 13 ~ 17초인 것을 고려했을 때, PT 수치가 지연된 상태였다.
생화학 검사 결과 albumin 수치가 2.7, 2.9, 2.4로 정상치(3.5 ~ 5.2)보다 감소되어 탈수증을 의심할 수 있었다. 또한 BUN과 Creatinine 수치가 각각 25, 27, 24와 1.2, 1.4, 1.5로 정상범위(BUN 8 ~ 23, Creatinine 0.6 ~ 1.2)를 벗어나 탈수 및 위장출혈 여부를 확인할 필요가 있었다.
24hr S.G(요비중) 측정 결과 2.5로 체액이 상실되었음을 알 수 있었다.
이 외에도 내시경적 정맥류 결찰술이 시행되었고, 검사 전 금식 중 목이 타고 갈증을 호소하는 등의 증상이 관찰되었다. 또한 피부가 핏기가 돌지 않고 창백하며, 소변량 감소, 빠르고 가쁜 호흡 등 체액 부족 소견이 있었다.
1.2. 간호목표
1.2.1. 단기목표
단기목표 1. 3일 이내에 대상자는 토혈의 증상이 이전에 비해 줄어들었다고 표현한다.
이는 대상자의 출혈 정도가 감소하고 있다는 것을 나타내는 것으로, 간호진단 "질병과 관련된 출혈 위험성"에 대한 단기목표이다. 토혈 증상의 감소는 대상자의 상태 호전을 보여주는 주관적 지표가 될 수 있다. 3일 이내에 토혈이 감소하면 대상자의 출혈 관리가 효과적이었음을 의미한다.단기목표 2. 3일 이내에 대상자의 Hb 수치가 정상 범위 내에 해당한다.
Hb 수치는 빈혈 정도를 나타내는 객관적 지표이다. 정상 범위 내의 Hb 수치는 적절한 산소 공급과 함께 출혈 관리가 잘 되고 있음을 시사한다. 3일 내에 Hb 수치가 정상화되는 것은 단기 간에 대상자의 출혈 상태가 호전되고 있음을 보여준다.
1.2.2. 장기목표
대상자는 퇴원 시 까지 출혈이 없는 상태를 유지할 것이다. 이를 위해 대상자의 혈액 검사 수치를 정상 수준으로 회복시키고, 출혈을 예방하기 위한 방법을 교육하여 실천하도록 할 것이다. 대상자의 간경화로 인한 문맥압 상승과 혈액응고 이상으로 발생할 수 있는 출혈 위험을 줄이기 위해 적절한 약물 투여와 침습적 처치 최소화, 정맥 내 수액 및 전해질 보충 등의 치료적 중재를 시행할 것이다. 또한 대상자 및 보호자에게 출혈 예방과 대처 방법에 대해 교육하여 퇴원 후에도 지속적인 관리가 가능하도록 할 것이다.
1.3. 간호계획 및 수행
1.3.1. 간호계획
대상자의 진단적 계획은 다음과 같다.
첫째, 8시간 마다 대상자의 활력징후를 측정한다. 활력징후는 출혈 여부를 확인할 수 있는 가장 기본적인 지표이기 때문이다. 출혈이 있을 경우 혈압 감소, 맥박 증가와 같은 징후가 나타날 수 있다.
둘째, 8시간 마다 대상자에게 출혈 관련 징후가 있는지 관찰한다. 의식 수준 및 행동의 변화, 토혈, 잠혈, 빈혈 등의 위장관 출혈 증상을 확인하고 피부 및 점막의 출혈 소견을 ...
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