소개글
"간호사의 투약 과실로 인한 환자 사망 사례, 간호사의 수술 행위 발생 사례의 판례, 문제점, 해결방안"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 투약 오류의 중요성
1.2. 사례 소개 및 분석 목적
2. 사건 개요
2.1. 피해자 및 사고 경위
2.2. 오투약 원인 분석
2.3. 사고 결과 및 판결 내용
3. 간호사의 법적 의무 위반
3.1. 주의의무 위반
3.2. 확인의무 위반
3.3. 윤리강령 및 윤리지침 위반
4. 사례의 문제점 분석
4.1. 병원의 은폐 행위에 대한 비판
4.2. 약물 비치 경로에 대한 정확한 조사 미흡
5. 사례 개선 방안
5.1. 환자 중심의 투약 시스템 도입
5.2. 간호기록 허위 작성 금지
5.3. 간호사의 의료지식 향상 교육
5.4. 간호 업무 평가를 통한 능력 개선
5.5. 약물 사용 전 추가 확인 절차 마련
6. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 투약 오류의 중요성
병원에서 가장 일상적으로 이루어지는 행위가 바로 투약이다. 투약이 익숙해짐에 따라서, 혹은 업무가 지나치게 바빠서 확인의무를 소홀히 하게 되거나, 주의의무를 소홀히 하게되면서 투약 오류가 발생하는 경우가 임상에서 굉장히 많다. 그러나 투약 실수의 경우, 환자의 생명과 직결된 문제인 만큼 실수의 결과가 굉장히 무겁다. 투약 오류는 전체 오류 중 33%를 차지하고 그 중 1.2%는 환자에게 치명적인 상해나 사망을 초래하는 것으로 보고되고 있다. 의학의 발전, 환자의 알 권리 및 수준 향상 등으로 인해 투약 정확성에 대한 요구도가 높아졌기 때문에 많은 연구자들은 투약 안전을 위한 다양한 전략을 개발하고 있다. 약물의 용량으로 인한 부작용 및 치명적인 상해는 대상자를 가리지 않고 발생할 수 있으므로, 간호사들은 투약 행위에 대한 각별한 주의와 확인이 필요하다.
1.2. 사례 소개 및 분석 목적
이 사례는 간호사의 투약 오류로 인한 환자 사망 사건을 다루고 있다. 구체적으로는 수술 후 입원 중이던 20세의 군인 환자에게 간호사가 처방된 약물 대신 근육이완제를 잘못 투여하여 심정지와 뇌손상 등이 발생하여 사망에 이르게 된 사건이다. 이를 통해 투약 오류의 심각성과 간호사의 주의의무 및 확인의무 위반이 가져온 법적, 윤리적 책임을 분석하고자 한다.
이 사례를 선정한 이유는 정확하고 안전한 투약 수행이 간호사의 가장 기본적인 의무 중 하나이지만, 간과하기 쉬운 실수로 인해 치명적인 결과가 발생할 수 있기 때문이다. 또한 이 사건에서는 병원 측의 은폐 시도와 약물 관리의 체계적 문제 등 다양한 문제점들이 드러났다. 따라서 이 사례의 분석을 통해 간호사의 의무 준수와 함께 병원 차원의 투약 안전 관리 시스템 구축의 필요성을 확인할 수 있을 것이다.
2. 사건 개요
2.1. 피해자 및 사고 경위
환자 박○○(20세, 군인)은 오른손 소지 골절 접합수술을 받고 병동으로 올라왔다. 수술 후 간호를 위해 모틴이 처방되었으나, 병동 간호사 A씨가 처방된 약물을 제대로 확인하지 않아 처방된 모틴이 아닌 베카론을 오투약하였다. 이로 인해 환자는 심정지가 발생했고, 저산소성 뇌 손상 및 다발성 장기부전으로 결국 2015년 4월 23일 01:15경 사망에 이르게 되었다. 오투약된 베카론은 근이완제로 환자를 호흡부전에 이르게 하였다.
2.2. 오투약 원인 분석
오투약의 원인은 크게 간호사의 과실과 병원의 관리 소홀로 나눌 수 있다. 먼저 간호사의 과실을 살펴보면, 피고인 간호사 A씨는 투약할 주사약의 종류를 제대로 확인하지 않고 이를 투여하여 환자를 사망에 이르게 했다. A씨는 처방된 약물인 "모틴"이 아닌 "베카론"을 투여했는데, 이는 업무상 주의의무를 게을리 한 것이다. 간호사는 환자에게 주사제를 투여하기 전 주사할 약물이 맞는지 정확히 확인해야 할 의무가 있지만, A씨는 이를 준수하지 않아 오투약으로 이어졌다"."
다음으로 병원의 약물 관리 소홀도 오투약 원인이 되었다. 피해자에게 오투약된 "베카론"은 마취 시 기도삽관에 사용되는 근육이완제로 일반 병동에서 사용하지 않는 약물이었다. 그러나 이 약물이 피해자가 입원했던 병동에 비치되어 있었던 것으로 확인되었다. 병원 측은 이에 대해 합리적인 설명을 하지 못했는데, 이는 병원의 전반적인 약품 관리 부실로 인해 불필요한 약물이 비치되어 있었음을 보여준다"."
또한 간호사들 사이에서 약물 투여 관련 오류에 대...
참고 자료
메디컬 타임즈. 기사 <투약오류로 환자 사망. 베카론 투약 업무상 과실치상 인정 주의의무 위반>
병원신문. 조건미 세브란스 병원 법무팀 변호사. 칼럼 <투약오류, 의료진의 주의와 함께 시스템 뒷바침이 필요하다>.
https://www.hani.co.kr/arti/area/area_general/698560.html
한겨레 뉴스: 손가락 골절 수술 후 사망한 군인…간호사가 약물 잘못 투여
https://www.scourt.go.kr/scourt/index.h나tml 대한민국 법원
간호학대사전, 대한간호학회, 1996
인천지방법원, 2015고단7560 업무상과실치사 판결문, 2016
"간호사의 투약오류 분석 및 개선방안." 국내석사학위논문 을지대학교 임상간호대학원, 2008
Medication Error 예방지침, 이화여자대학교 약학대학 임상약학, 2003
https://www.huffingtonpost.kr/2016/06/19/story_n_10563330.html - 연합뉴스. 간호사 실수로 군인이 사망하자 길병원이 (몰래) 한 행동들
https://incheon.scourt.go.kr/dcboard/new/DcNewsViewAction.work?seqnum=17436&gubun=44&cbub_code=000240&searchWord=간호사&pageIndex=1 - 인천지법 2015고단7560
https://blog.naver.com/happy_snubh/220845210398 - 환자안전관리 중심에 있는 분당서울대병원 약제부_한번 더 확인하는 분당서울대의 "의약품 통합관리 시스템
https://www.yna.co.kr/view/AKR20160619013351065 - 연합뉴스. 간호사 실수로 군인 사망, 증거 은폐 급급했던 병원(종합)
