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1. 환자안전사건 보고서
1.1. 수면내시경 환자 낙상 사고
1.1.1. 환자안전 사건 개요
2014년 12월 19일 09시 50분경 A씨는 건강검진을 위해 내원하였다. 병원의 의료진은 A씨에게 미다졸람 4㎖를 주사한 후 상부 소화관 내시경 검사를 시행하였다. 검사 후 A씨를 회복실로 옮겼는데, 의식이 충분히 회복되지 않은 상태에서 침대에서 떨어져 낙상 사고가 발생하였다. 이로 인해 A씨는 경추 후관절 탈골증, 경추 골절, 불완전 척수마비 진단을 받고 수술 및 재활치료를 받게 되었다.
1.1.2. 문제점 분석
이 사건 낙상사고의 발생시점은 수면내시경 검사를 위하여 A씨에게 미다졸람을 투여한 때로부터는 불과 22분 정도, 수면내시경 검사를 마친 때로부터는 불과 10분 정도만이 경과한 시간이었다. 의식회복에 소요되는 시간에는 개인차가 있기 때문에 의식의 완전한 회복에 도달하지 못한 상태였다고 보인다.
의료진은 수면내시경 검사를 마친 대상자가 의식을 회복하는 과정에서 몸을 움직여 침대에서 떨어지는 일이 없도록 충분한 의식 회복 전까지 대상자 곁에서 의식회복 여부를 지속적으로 관찰하고 V/S의 안정과 의식 회복을 확인한 후 몸을 움직일 수 있도록 하는 주의 의무가 있다. 내시경검사가 종료된 후에도 진정약물에 의한 합병증 발생의 위험은 남아있는 상태이다. 환자에 대한 자극이 줄어들고 진정약물의 대사지연에 따른 약 효과가 지속되는 경우도 있으므로 회복 시에도 의식수준, 혈압과 맥박, 산소 포화도를 모니터링 해야 한다. 또한 수면내시경을 받은 환자가 의식을 완전히 회복한 것으로 착각하고 혼자 침대에서 내려오려고 하려는 경우가 있다. 따라서 의료진의 관찰이 필수적이다.
병원 의료진은 이 사건 당시 내시경실, 회복실, 세척실을 오가며 회복실 내의 환자들을 관찰한 것으로 보아 적절하게 관리하지 못한 상태로 보인다.
1.1.3. 기관의 문제 해결 방법
진정내시경 시술 후 안전한 모니터링을 할 수 있는 회복실 시설과 충분한 간호인력이 필요하다. American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) 지침은 진정내시경을 시행하는 모든 환자에게 혈압, 맥박, 산소포화도를 꼭 감시할 것을 권고하고 있다. 젊은 환자 즉, 저위험군의 환자에게 진정내시경을 시행할 경우 산소를 꼭 투여할 필요는 없지만 기저 산소포화도가 떨어져 있을 경우와 고위험군의 환자에 서는 코를 통해 약 2 L/min로 산소를 공급해야 한다. 진정내시경 전에 환자의 심혈관 위험도를 조사하여야 하며, 검사 기간 동안 산소를 공급해야 한다. 진정내시경 동안 또는 후에도 환자의 활력징후를 꼼꼼히 일정한 간격으로 측정하고 기록해야 한다. 심폐소생술 장비를 갖추어야 하며, 각 검사실과 회복실 침상마다 산소 공급 장치, 혈압계, 심전도, 산소포화도 측정기를 갖추어야 한다. 또한 진정약제의 길항제를 반드시 구비해야 한다.
회복 중에는 심폐소생술에 필요한 기본장비를 구비하여 응급상황 발생 시 적시에 대비할 수 있도록 한다. 가. 시술/검사가 끝나면 환자를 회복실로 이송하고 의료인에게 인계하여 환자 상태를 감시하도록 하고 그 내용을 기록한다. 나. 시술/검사 후 환자는 회복에 필요한 적절한 장소에서 관찰한다. 다. 회복 기간에는 자격 있는 의료진이 환자를 감시한다. 라. 평가항목 :의식상태, 활력...
