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1. 악교정 수술
1.1. 수술의 정의 및 필요성
악교정 수술은 악안면부의 골격구조와 치열의 부조화를 개선하여 기능적, 심미적 회복을 목적으로 하는 수술이다. 안면부의 불균형으로 인해 발생하는 저작장애, 발음장애, 심미적 문제 등을 해결하기 위해 시행되는데, 특히 부정교합, 골격성 안면변형, 턱 돌출증 등의 경우 악교정 수술이 필요하다.
즉, 악안면 부조화에 대한 성공적인 악교정 치료는 교정을 필요로 하는 부위에 대한 적절한 확인과 식별이 필수적이다. 한 개인에게 어떠한 악안면 형태가 가장 균형을 이룬다고 정의하기란 어렵지만, 수직(vertical), 수평(horizontal) 그리고 횡적인(transverse) 축에서 악안면의 균형과 조화를 3차원적으로 평가하는 것이 보편적인 방법이다.
따라서 악교정 수술은 기능적, 심미적 개선을 통해 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 중요한 치료법이라고 할 수 있다.
1.2. 환자 진단
1.2.1. 임상적 안면 비율
얼굴을 정면에서 볼 때 안면은 수평적으로 3등분 되며 hairline, glabella, subnasale, chin의 3분점이 각 3등분의 기준점이 될 수 있다. 안면의 하안 1/3 부분을 더 자세히 분할하면 상순과 하순의 연결부가 1/3이며 하순의 vermilion border는 코와 턱 거리의 1/2에 위치한다. Supramentale는 코와 턱 거리의 2/3에 해당된다. 또한 안면의 크기, 형태와 비율은 좌우 대칭을 이루어야 한다. 이는 수직적으로 5등분 되며 눈의 내, 외측 경계, 코의 alar 등이 5등분의 기준점이 된다. 균형잡힌 얼굴은 눈사이의 거리가 눈크기 정도이며 구강 넓이는 iris의 경계간 거리와 어느정도 일치한다. 코 넓이는 눈간의 거리와 동일하다."
1.2.2. 측모계측
Angle(1907)은 상,하악 제 1대구치를 중심으로 각 치아가 배열된 방법에 따라 측모의 형태를 분류하는 방법을 개발하여 안모를 3가지 형태로 대별하였다. 제 I급 교합은 정상적인 구치관계를 가지며, 이때 측모의 형태는 코의 bridge, 상하순, 턱이 수직선상에 위치한다. 나머지 두 안모형은 비정상으로 간주되며 따라서 구치관계는 부정교합으로 분류된다. 치성 II급 부정교합은 하악 제 1대구치가 상악 제1대구치보다 후방에 위치한다. 이때 측모는 하악이 후퇴된 형태로 보이며 턱과 하순도 함께 정상보다 후방에 있다. 치성 III급 부정교합은 하악 제 1대구치가 정상보다 전방에 있으며 하악이 전방으로 전돌되어 있는 형태를 보이고, 이에따라 하순이 상순보다 전방으로 돌출되어 있다.
1.2.3. 측모의 수직평가
수직 계측의 중요한 목적은 얼굴의 상부가 얼굴의 하부와 어떤 비율의 관계로 있는지를 규명하는 데 있다. 얼굴의 수직관계를 계측하여 개념화하는 방법은 수평평면들의 상호관계를 이용하여 경사 및 평행의 관계로서 상대적 평가의 기준으로 삼는다. 수평평면으로 supraorbital plane, sella-nasion plane, FH plane, palatal plane, occlusal plane, mandibular plane이 측모 수직계측에 흔히 이용되고 있다. 이들 평면들이 수평을 이루면 얼굴의 높이와 폭경이 같아서 정면에서 얼굴이 square form으로 보인다.
1.3. 수술 계획
1.3.1. 술전 교정치료
술전 교정치료의 주된 목적은 상하 치열의 탈보상화(총생과 교두간섭 해제 포함)와 상하 치열궁 조화(arch coordination)의 확립이다"이다. 하악과두의 편위는 악골의 보상 기전에 의해 유도된 현상으로서 하악골의 3차원적 위치 변화와 이중교합 등을 야기하게 된다. 수술 전 교정치료에서 교합안정 장치나 교합상을 장착하거나 교정장치에 의한 초기 교정력이 가해지는 경우, 하악의 근신경계 이완이 초래되어 하악과두의 생리적 위치이동(condylar seating)이 유도되는 것으로 알려져 있다. 수술 전 교정치료를 생략한 채 악교정수술을 우선 시행하고 추후 교정치료로 교합을 맞추는 방법을 사용하는 경우, 술 후 교정치료 과정에서 교정력에 의한 condylar seating이 발생되어 악골관계가 다시 악화될 수 있으므로 주의를 요한다.
하악과두의 위치 변경 이외에 전치부 치축의 탈보상화는 수술 전 교정치료 과정의 주요 과제이다. 상하악 교합평면을 상, 하 절치 치축에 대한 기준 평면으로 설정하는 것이 가장 이상적이라 할 수 있다. 이상적인 절치 치축 경사도는 정상 교합자를 대상으로 한 통계학적 연구와 기능교합학적 연구 등을 통해 상악 교합평면에 대한 상악 중절치의 경사각은 53°, 하악 교합평면에 대한 하악중절치의 경사각은 68°로 각각 산출되었다. 상악전치 치축경사는 치료 후 치열의 심미성 유지와 기능교합을 확립하는데 필수적인 요소로서 U1 to FH 113°, U1 to UOP 53°를 각각 만족시켜야 한다. 하악 절치의 치축 경사도(L1 to LOP)는 치열의 안정성 확보를 위한 필수 조건이라 할 수 있다. 하지만 술전 교정치료 단계에서 상악절치와는 달리 하악절치의 치축은 주위 연조직의 방해로 변경이 원활하게 이루어지지 않아 술후로 미루게 되는 경우가 보통이다.
1.3.2. 상악 또는 하악의 위치 설정
수술 전 교정치료를 통해 하악의 근신경이 이완되고 상악전치의 치축경사도가 수정되면 악골에 대한 수술과정이 시작된다. 하악의 원심골편(distal segment)이 이동하고 골편을 고정하는 과정에서 하악과두는 쉽게 변위하는 경향이 있으므로 이를 막기 위한 다양한 방법들이 시행되고 있다.
하악골의 근심골편은 생리적 과두위를 유지하는 것이 중요하며 원심골편의 위치는 편악(one jaw, single jaw)수술과 양악(two jaw, double jaw)수술로 구분하여 설정된다. 편악수술 시 하악골의 수평이동은 AB to UOP = 95°라는 관계식을 기준으로 결정된다. 하악골의 전방 한계점인 B point가 이미 결정된 상악의 교합평면과 A point에 대하여 95°의 각도를 이루도록 하악을 전후방적으로 이동시키면 된다는 것이다.
한편, 양악수술 시 상악골은 이상적인 상악교합평면에 위치하도록 설정한다. 측모두부방사선계측사진의 투사도 상에서 이상적인 상악교합평면을 그리는 순서는 다음과 같다. 첫째, 전방기준점인 상악 절치점(UIT)의 위치는 수평적으로 NaP to U1 4.0mm, 수직적으로 연조직 stomion에서 하방으로 2.0mm 선상의 교차점으로 설정한다. 둘째, 후방기준점인 횡주수평축(HA)은 orbitale에서 F-H ...
