본문내용
1. 서론
한 가족 안에서 충수절제술을 받은 사람이 꼭 한 명쯤은 있을 정도로 충수절제술은 흔하게 시행된다. 많이 시행되고 있지만 자칫 시기를 지나게 되면 복막염으로도 진전될 수 있기 때문에 주의해야 한다. 또한 환자의 통증도 무척 심하고 다른 환으로 착각할 수 있기에 정확한 복부사정과 빠른 검사를 시행해야 한다. 충수절제술을 시행 받은 대상자에게 적절한 간호과정을 적용하고 효율적인 간호를 적용할 수 있도록 공부하기 위해 이번 사례연구로 선정하였다.
2. 대장의 해부학과 생리
2.1. 대장의 구조
대장은 크게 맹장, 결장, 직장 및 항문의 4부분으로 나누어지며, 약 1.5~1.8m의 길이와 5cm의 지름을 가지고 있다. 대장의 벽은 장막(tunica serosa), 근육층(tunica muscularis), 점막밑층(tela submucosa), 점막층(tunica mucosa)으로 구성되어 있다.
결장벽의 세로근육층은 3개의 결장띠(taeniae coli)라 불리우는 띠로 갈라져 있어 결장보다 길이가 짧아 결장을 주름지게 하고, 이로 인해 팽대(haustra)라 불리는 낭(sac)과 주머니(pouch)가 생긴다. 이 점막밑층에는 동맥, 정맥, 림프관 등이 있으며 이곳에서 점액을 분비한다.
맹장은 큰창자의 첫 5~7.5cm 부분으로 회장맹장판막에서 회장과 연결되어 있다. 맹장의 말단은 맹낭(blind pouch)으로 충수(vermiform appendix)가 붙어있으며 복부 오른쪽 아랫부분에 위치한다.
이처럼 대장의 각 부위는 해부학적, 생리적으로 구조와 기능이 상이하며, 이러한 특징들은 대장 질환의 발생 및 증상과 접한 관련이 있다.
2.2. 맹장과 충수돌기
맹장은 큰창자의 첫 5~7.5cm 부분으로 회장맹장판막에서 회장과 연결되어 있다"" 맹장의 말단은 맹낭(blind pouch)으로 충수(vermiform appendix)가 붙어있으며 복부의 오른아래구역에 위치하고 있다"" 충수는 맹장의 말단부에 붙어있는 약 7.5-10cm 길이의 가늘고 통원형태의 돌기로 간혹 천공이나 감염이 일어나는데 이를 충수돌기염이라고 한다"" 충수돌기는 그 구조와 기능이 의미 없어 보임에도 불구하고 유사 충수돌기(accessory appendix)나 겹겹이 말려있는 충수돌기(Vermiform appendix) 등의 다양한 변이형태가 존재한다"" 이처럼 맹장과 충수돌기는 복부의 중요한 해부학적 구조물로 크기와 위치, 모양 등이 매우 다양하며 이는 임상적으로 매우 중요한 의의를 가진다""
2.3. 충수돌기염
충수돌기염은 사춘기와 청년기의 젊은이에게 많이 생기는 충수의 염증이다. 충수돌기염은 어느 연령에서나 발생할 수 있지만 2세 미만과 노인에게서는 드물고 20~30세 사이에 가장 많이 발생한다. 노인에게 발생한 경우는 흔히 발열이 된다.
충수돌기염의 원인은 충수관강을 폐색시키는 분변, 충수의 꼬임, 장벽의 부종 및 섬유 상태, 장의 외적 폐색 등이다. 충수염에 대한 특별한 위험요인은 없으며 예방이 가능하지 않으므로 조기에 발견하는 것이 중요하다.
충수가 폐색되면 관강 내부의 압력이 증가하고 정맥 배액이 감소하며, 혈전증과 부종, 그리고 장벽에 세균침입이 초래된다. 폐색이 지속되면 천공이 일어나게 된다.
전형적인 충수돌기염의 증상은 급격한 복통으로써 파동(waves) 형태로 나타난다. 처음에 불편감이 곧 완화될 것이라고 인식하지만, 통증은 전형적으로 상복부나 배꼽 주위에서 시작하여 염증 과정이 장의 장막층으로 진행함에 따라 오른 아래사분구역(RLQ)으로 옮겨가게 된다. 통증은 간헐적이기보다는 지속적이며, 환자는 복근의 긘장력을 완화시키고 통증을 줄이기 위해 누워서 다리를 끌어올려 구부리고 있게 된다. 통증이 생긴 후 구토, 식욕 상실, 약간의 미열, 설태가 생기며 호흡하기가 힘들어진다.
진단을 위해서는 백혈구가 10,000~15,000/mm³로 증가하고, McBurney's point를 누르면 통증(반동 압통)이 발생하는 것이 도움이 된다. 또한 Rovsing's 징후와 Psoas 징후가 양성으로 나타난다.
치료는 내과적 관리가 없으며, 충수돌기절제술(appendectomy)을 통해 증상이 시작된 지 24~48시간 내에 충수를 절제하는 것이 일반적이다. 수술이 제때에 시행된다면 사망률은 0.5% 이하이지만, 수술이 지연되면 대개 충수가 파열되고 복막염이 발생한다. 노인이나 영아에서는 진단을 내리기가 어려울 수 있다.충수돌기염의 병태생리를 자세히 살펴보면, 충수관강이 폐색되면 관강 내부의 압력이 증가하고 정맥 배액이 감소하게 된다. 이에 따라 혈전증과 부종, 그리고 장벽에 세균침입이 초래된다. 폐색이 지속되면 최종적으로 충수의 천공이 일어나게 된다.
충수가 폐색되면 우선 관강 내부의 압력이 증가하게 된다. 정상적인 경우 충수 내강으로 분비되는 점액이 자유롭게 배출되어 압력이 유지되지만, 폐색이 되면 점액 배출이 어려워져 압력이 상승하게 된다.
이와 더불어 정맥 배액이 감소하게 된다. 충수의 혈액 공급은 주로 정맥을 통해 이루어지는데, 폐색으로 인해 배출이 어려워지면서 정맥 울혈이 발생하게 된다. 이로 인해 조직의 부종이 나타나고 염증 반응이 촉발된다.
염증 반응의 진행에 따라 혈전증도 동반된다. 부종과 혈관 확장으로 인해 혈류가 저하되고, 이에 따라 혈액 점성이 높아져 혈전 생성의 위험이 증가하게 된다. 혈전증은 조직의 허혈과 괴사를 유발한다.
마지막으로 장벽에 세균 침입이 일어나게 된다. 정상적인 경우 충수 점막이 세균 침입을 막아주지만, 폐색과 부종으로 인해 점막 방어 기능이 약화되면서 세균이 장벽을 침범하게 된다. 이에 따라 심각한 화농성 염증이 발생하게 된다.
이러한 일련의 병태생리학적 변화로 인해, 폐색이 지속되면 최종적으로 충수의 천공이 일어나게 된다. 천공은 심각한 복막염으로 이어져 생명을 위협할 수 있는 상황을 초래한다.
요약하면, 충수돌기염의 핵심 병태생리는 충수관강의 폐색에 따른 압력 상승, 정맥 울혈, 혈전증, 세균 침입 등의 연쇄적인 변화로 요약할 수 있다. 이러한 변화가 진행되면 결국 충수 천공이라는 치명적인 상황으로 이어지게 된다.
3. 충수돌기염의 병인
3.1. 원인
충수돌기염의 원인은 다음과 같다.
충수돌기염의 가장 일반적인 원인은 충수관강을 폐색시키는 분석(fecalith)이다. 충수관강이 막히면 관강 내부의 압력이 증가하고 정맥 배액이 감소하며, 혈전증과 부종, 그리고 장벽에 세균침입이 초래된다. 이러한 폐색이 지속되면 천공이 일어나게 된다.
다른 원인으로는 충수의 꼬임, 장벽의 부종, 장벽의 섬유 상태(fibrous conditions), 유착에 의한 장의 외적 폐색(external occlusion) 등이 있다. 특별한 위험요인은 없지만, 예방이 어려운 만큼 조기 발견이 중요하다.""
3.2. 병태생리
대장암의 병태생리는 다음과 같다.
결장직장 종양으로부터의 정맥혈류가 문맥으로 흐르기 때문에 종양은 주로 간으로 침범된다. 악성 장 종양은 위에서부터 가로결장까지 인접해 있는 기관에 직접 침범함으로써 간으로는 림프와 혈액을 통해서 암세포가 퍼지거나 이식에 의해 퍼지게 된다. 방광이나 요관, 생식기관 또한 직접 침범되고 방광과 장 사이 혹은 장과 질 사이에도 누공이 생기며 혈액을 통하여 간뿐만 아니라 폐와 신장, 뼈까지 전이되기도 한다. 대장암은 대장의 나머지 부분에 육안적 변화를 초래하고 협착성 암은 장 폐쇄를 하는데 장 폐쇄가 만성적으로 지속되면 근위부 결장이 확장되고 두터워지며 근육층이 비후되고 장 폐쇄가 급성이면 장이 확장되고 얇아진다. 경우에 따라서는 충만된 분변 때문에 결장 점막에 궤양이 발생하여 결국에는 천공이 일어나고 결장암이 동반된 용종 동시성 결장암이 일반보다 약 3% 발생빈도가 높게 관찰되기도 한다.
4. 충수돌기염의 증상과 진단
4.1. 증상과 징후
대장암은 초기에 대부분 아무런 증상이 없으며, 증상이 나타난 경우에는 이미 상당히 진행된 경우가 많다"" 갑자기 변을 보기 힘들어지거나 변보는 횟수가 변하는 등의 배변 습관의 변화, 설사, 변비 또는 배변 후 후중기(변이 남은 느낌), 혈변(선홍색 또는 검붉은색) 또는 점액변, 예전보다 가늘어진 변, 복부 불편감(복통, 복부팽만), 체중이나 근력의 감소, 피로감, 식욕 부진, 소화 불량, 오심과 구토, 복부 종물 등의 증상이 나타날 수 있다""
우측결장(맹장, 상행결장)에 생기는 종양은 장이 굵고, 대변이 묽은 상태이기 때문에 장폐색을 일으키는 일이 별로 없다"" 대신 이곳에서 생기는 병변은 대개 만성적인 출혈을 유발하고 그 결과 빈혈을 일으킨다""
반면 좌측결장(하행결장, 에스결장)에 생기는 병변은 흔히 장폐색 증상을 일으키고 대부분의 환자들은 배변 습관에 변화가 생겼다고 호소한다""
4.2. 진단검사
4.2.1. 혈액검사
혈액검사는 대장암 환자의 상태를 평가하고 질병의...
