본문내용
1. 심내막염
1.1. 정의 및 병인
심내막염은 심장 내피세포에 염증이 발생한 상태를 말하며, 세균성 감염이 가장 흔한 원인이다. 정상적인 심내막은 감염에 대한 저항성이 있지만, 심장의 구조적 이상으로 혈류가 비정상적으로 소용돌이치면 심내막이나 심장 판막이 손상을 받게 된다. 이렇게 손상된 부위에 세균이 부착하여 자라면서 염증을 일으키는 것이 심내막염의 발병 기전이다. 가장 많이 침범되는 부위는 승모판이며, 대동맥판, 삼첨판 순으로 많이 나타난다. 심내막염은 대개 점막 등의 국소적인 감염으로부터 시작하여 혈류를 통해 퍼져나가는 것으로 알려져 있다."
1.2. 원인균 및 위험요인
가장 일반적인 원인균은 황색포도상구균과 녹색연쇄상구균이며, 대장균, 간균, 진균 등도 감염을 일으킬 수 있다"" 특정한 선천성 심질환, 판막질환을 앓고 있는 환자, 인공판막 치환술을 받은 환자, 류마티스성 심질환자, 약물 중독자 등이 비뇨기계 수술이나 치과치료를 받는 과정에서 세균들이 혈액을 따라 심장판막에 정착하여 염증을 일으킨다"" 모든 침습적 장치가 심내막염 유발 가능하며, 정맥 주입 환자가 판막에 급성 염증을 일으키는 확률은 전체 심내막염의 약 10-20%를 차지한다""
1.3. 임상증상
감염성 심내막염의 임상증상은 매우 다양하게 나타난다. 대부분의 환자가 발열이 동반되지만, 체온이 39도를 넘지 않는다. 이 외에도 식욕감퇴, 체중 감소, 피로, 오한, 무력감, 오심, 구토 등이 나타난다. 가슴이 두근거리거나 호흡곤란을 호소하기도 한다. 손톱이나 피부 아래의 점상출혈, 근육통 및 관절통, 두통 등의 증상도 나타날 수 있다. 심장 청진 시 수축기 승모판막의 역류성 잡음이나 이완기 초기 대동맥판막 잡음이 들리기도 한다. 또한 색전이 다양한 기관에 침범하여 비장색전으로 인한 날카로운 좌상복부 통증과 비장비대, 신장색전으로 인한 옆구리 통증과 혈뇨, 뇌색전으로 인한 신경손상을 일으켜 편마비, 운동실조증, 실어증, 시력 변화, 의식수준의 변화 등을 초래할 수 있다."
1.4. 진단검사
감염성 심내막염의 진단검사는 환자의 건강력을 살펴보는 것이 가장 중요하다"" 문진 시 최근 치과, 비뇨기과, 외과, 생식기계 검사를 확인하여 감염의 위험성을 파악할 수 있다"" 이전의 정맥 약물 투여, 심장질환, 최근의 심도자술, 심장수술, 투석 등의 병력을 확인한다""
2회 이상 연속 혈액 배양 검사에서 감염성 심내막염의 원인균이 양성으로 나타나는 것이 진단의 가장 중요한 근거이다"" 이와 함께 ESR(적혈구 침강속도)의 상승이 확인되면 감염을 뒷받침하는 소견이 된다"" 혈중 혈색소가 감소하여 빈혈이 나타나고, 백혈구 증가증이 함께 관찰되는 경우가 많다""
심장 초음파 검사는 감염성 심내막염의 진단에 매우 중요한 검사로, 심내막 침범 증상을 확인할 수 있다"" 경흉부 심장 초음파 검사에서 심장판막 표면의 증식성 병변(vegetation)을 관찰할 수 있으며, 경식도 심장 초음파 검사로 더욱 정밀한 진단이 가능하다"" 또한 흉부 X-선 검사로 심장 비대를 확인할 수 있다""
이처럼 감염성 심내막염의 정확한 진단을 위해서는 철저한 병력 청취와 함께 혈액 배양, 심장 초음파, 혈액 검사, 영상검사 등 다양한 진단 방법을 활용해야 한다""
1.5. 항생제 치료
세균성 심내막염 환자는 보통 2~6주 동안 입원하여 항생제 치료를 받게 된다"" 세균성 심내막염의 치료는 적절한 항생제를 적어도 4-6주 이상 8주까지 투여하는 것이 필요하다"" 주요 항생제로는 페니실린, 스트렙토마이신, 나프실린, 메치실린, 반코마이신, 리팜핀, 세팔로신, 암피실린 등이 있으며, 원인 균의 민감도에 따라 투여하게 된다"" 사용된 항생제가 감염에 효과적으로 작용한다면 투약 후 3-5일 이내에 증상이 사라지게 된다"" 항생제 사용 시 부작용에도 주의를 기울여야 한다""
1.6. 수술적 치료
심내막염 환자 중 심장판막이 심하게 파괴되었거나, 심부전이 동반되어 항생제 치료만으로는 부족할 경우에는 수술적 치료가 필요하다"" 심장판막이 완전히 파괴되면 판막기능부전으로 인한 심부전이 발생할 수 있기 때문에 수술적 치료가 요구된다"" 또한 항생제 치료 중에도 세균혈증이 지속되거나, 인공판막 심내막염이 재발하는 경우에도 수술이 필요할 수 있다""
심내막염에서 수술적 치료의 적응증은 항생제 치료 후 경과관찰을 통해 판단한다"" 발열 정도, 증식물 크기 감소 정도, 심부전 동반 여부, 심장 기능의 변화 등을 확인하여 수술 필요성을 결정한다"" 수술이 필요한 경우는 주로 승모판과 대동맥판이 침범된 경우이다""
수술적 치료로는 판막 성형술과 인공 판막 대치술이 있다"" 판막 성형술은 판막의 기능을 최대한 보존하기 위해 시행하며, 인공 판막 대치술은 판막이 심하게 손상되어 복구가 어려운 경우에 시행한다"" 인공 판막 대치술 후에는 평생 항응고제를 복용해야 하는 단점이 있다""
1.7. 간호중재
간호중재는 심내막염 환자의 건강 회복을 위해 매우 중요하다. 심내막염 환자의 간호목표는 심장부하와 심근의 산소요구량을 감소시키는 것이다. 이를 위해 영양이 풍부한 식사와 충분한 수분섭취를 유도하고, 신체적, 정신적으로 충분한 휴식을 취하도록 한다.
절대적 침상안정은 필요하지 않으나, 심부전이 발생한 경우 절대안정을 시키고, 만약 판막기능부전이 있다면 심장부하를 감소시키기 위해 활동을 제한한다. 간호사는 대상자에게 지나친 피로를 피하게 하고, 흉통, 어지러움, 호흡곤란, 실신이 나타나면 즉시 모든 활동을 중단하도록 교육한다.
열은 며칠 동안 지속될 수 있는데, 해열제 투여와 함께 수분섭취 강화, 냉요법 적용, 휴식 취하도록 하는 등의 중재를 시행한다. 항생제의 정맥투여는 감염치료와 불편감을 감소시킨다.
감염성심내막염 환자의 정서적 지지도 매우 중요하다. 심장에 영구적인 손상을 일으켜 삶을 위협할 가능성에 대한 두려움을 말로 표현하도록 격려하고, 심부전 증상에 대해 교육하여 이러한 증상이 나타나면 즉시 병원을 방문하도록 한다.
2. 류마티스 질환
2.1. 심장염
류마티스 질환 중 심장염은 류마티스 열의 주요 증상 중 하나이다. 류마티스 열은 그룹 A 베타-용혈성 연쇄상구균 감염에 의해 유발되는 질환으로, 결합조직만을 선택적으로 침범하는 특징이 있다. 특히 심장이나 관절, 건, 피부, 신경계, 호흡기계, 장간막 등의 결합조직에 주로 침범되어 병소가 퍼지게 된다. 침범되는 부위 중 심장판막은 승모판, 대동맥판, 삼첨판의 순서로 많이 침범되며, 폐동맥판막의 침범은 드물다. 급성 류마티스 심장염에서는 심근의 손상으로 인한 "Aschoff 소체"라는 특징적인 병리 소견이 나타난다. 이러한 Aschoff 소체는 심장 판막 주위에 수많은 소결절을 이루어 색전증의 원인이 된다."이다.
2.2. 다발성 관절염
류마티스 질환 중 다발성 관절염은 결합조직만을 선택적으로 침범하는 특성이 있다"" 특히 심장, 관절, 건, 피부, 신경계, 호흡기계, 장간막 등의 결합조직에 주로 침범되어 병소가 퍼지게 된다"" 다발성 관절염은 급성 류마티스 열에서 시작되는 경우가 많으며, 주로 5~15세의 연령대에서 발병하는 것으로 알려져 있다"" 감염되었던 그룹 A 베타-용혈성 연쇄상구균이 자가면역반응을 일으켜 결합조직을 공격하게 되는 것이 그 원인으로 볼 수 있다""
다발성 관절염은 초기에는 한 관절에서 시작되지만 3~4일 후 다른 관절로 이동하는 이동성 관절염의 특징을 보인다"" 주로 무릎관절, 발목관절, 어깨관절, 팔목관절, 손가락 및 발가락 관절 등이 대칭적으로 침범된다"" 관절은 발적, 부종, 온감 등의 급성 염증반응을 보이며 심한 통증을 동반한다""
특징적인 증상으로는 관절염과 더불어 피부에 나타나는 초승달 모양의 특징적인 관절주위 발진이 관찰된다"" 이 발진은 관절 주변에만 국한되어 나타나며 중앙부는 깨끗하고 경계가 잘 구분된다"" 또한 뇌혈관 주위의 세포침윤으로 인해 중추신경계 장애가 발생할 수 있어 정서장애, 불수의운동, 근무력증 등이 나타날 수 있다""
류마티스 열이 경과하는 동안 심장의 결합조직이 광범위하게 침범되어 심근, 심내막, 심낭 등이 손상되면서 영구적인 심장 장애를 일으킬 수 있다"" 이 중에서도 특히 심장판막이 주된 병소가 되어 판막 협착증이나 역류증을 일으키게 된다""
진단을 위해서는 과거력, 발열, 임상 검사 소견, 연쇄상구균 감염의 지표인 ASO 항체 검사, 적혈구 침강속도 상승, 백혈구 증가 등을 확인한다"" 또한 심전도 검사를 통해 심장 손상의 증거를 확인할 수 있다"" 주 진단 기준에 해당하는 증상과 징후가 2개 이상 나타나거나, 1개의 주 진단 기준에 2개 이상의 부 진단 기준이 있으면서 연쇄상구균 감염이 확인되면 류마티스 열로 진단할 수 있다""
치료로는 항생제 투여와 함께 비스테로이드성 소염진통제인 아스피린을 투여한다"" 아스피린은 항염증 및 진통효과가 있으나 위장관계 독성작용이 있어 제산제와 병용투여하는 것이 좋다"" 스테로이드제 투여도 고려할 수 있으나 부작용이 심각하므로 신중하게 적용해야 한다""
이와 같이 류마티스 질환 중 다발성 관절염은 결합조직을 주로 침범하는 특징이 있으며, 심장을 비롯한 다양한 장기에 영향을 미칠 수 있는...
