본문내용
1. 환자안전사건 사례
1.1. 환자 확인 실패로 인한 낙태 수술
서울 강서구의 한 산부인과 의사 A씨와 간호사 B씨는 2019년 8월 7일 환자 신원을 착각해 임산부인 베트남 여성 C의 동의 없이 낙태 수술을 하였다. 사산된 태아를 품고 있던 다른 환자와 차트가 바뀐 상태였지만 의사와 간호사 모두 C를 상대로 본인 확인 절차 없이 낙태 수술을 진행했다. C는 해당 병원에서 임신 6주 진단을 받고 영양제 주사를 처방받기로 되어있었다. 간호사 B씨는 분만실 침대에 누운 C씨에게 기본적인 환자확인 절차도 거치지 않고 영양수액 대신 수면마취제를 투여했다. 이후 C씨가 잠이 든 이후 분만실을 찾은 의사 A씨도 환자확인 절차를 시행하지 않은 채 '계류유산' 환자의 차트만 보고 그대로 낙태수술을 한 것으로 확인됐다.
이 사례에서 문제가 된 부분은 차트가 바뀐 것을 확인하지 않았고, 간호사와 의사 모두 환자확인 절차를 시행하지 않았으며, 차트가 바뀐 상태에서도 환자확인을 하지 않고 수술을 시행했다는 점이다.
이에 대한 해결점으로는 환자 확인은 투약 전, 혈액제제 투여 전, 진료 전, 처치 및 시술 전, 검사 시행 전에 실시해야 하며, 정확한 환자 확인을 위해 개방형 질문을 통해 환자 참여를 유도하고 최소한 두 가지 이상의 지표를 사용해야 한다. 또한 환자가 의식이 없거나 의식표현이 어려운 경우에는 별도의 환자확인 방법을 적용해야 한다는 것이다.서울 강서구의 한 산부인과 의사 A씨와 간호사 B씨는 2019년 8월 7일 환자 신원을 착각해 임산부인 베트남 여성 C의 동의 없이 낙태 수술을 하였다. 사산된 태아를 품고 있던 다른 환자와 차트가 바뀐 상태였지만 의사와 간호사 모두 C를 상대로 본인 확인 절차 없이 낙태 수술을 진행했다. C는 해당 병원에서 임신 6주 진단을 받고 영양제 주사를 처방받기로 되어있었다. 간호사 B씨는 분만실 침대에 누운 C씨에게 기본적인 환자확인 절차도 거치지 않고 영양수액 대신 수면마취제를 투여했다. 이후 C씨가 잠이 든 이후 분만실을 찾은 의사 A씨도 환자확인 절차를 시행하지 않은 채 '계류유산' 환자의 차트만 보고 그대로 낙태수술을 한 것으로 확인됐다.
이 사례에서 문제가 된 부분은 차트가 바뀐 것을 확인하지 않았고, 간호사와 의사 모두 환자확인 절차를 시행하지 않았으며, 차트가 바뀐 상태에서도 환자확인을 하지 않고 수술을 시행했다는 것이다.
이에 대한 해결점으로는 환자 확인은 투약 전, 혈액제제 투여 전, 진료 전, 처치 및 시술 전, 검사 시행 전에 실시해야 하며, 정확한 환자 확인을 위해 개방형 질문을 통해 환자 참여를 유도하고 최소한 두 가지 이상의 지표를 사용해야 한다. 또한 환자가 의식이 없거나 의식표현이 어려운 경우에는 별도의 환자확인 방법을 적용해야 한다는 것이다.
의사와 간호사는 환자 확인을 소홀...
