본문내용
1. 건강보험제도와 간호관리료
1.1. 건강보험제도의 도입 및 변천
건강보험제도는 1963년 의료보험제도가 도입되면서 시작되었다. 초기에는 근로자와 기업주가 보험료를 납부하는 직장의료보험과 지역주민이 보험료를 납부하는 지역의료보험으로 분리되어 운영되었다. 1977년에는 의료보험법이 제정되어 대상자 확대 및 보험급여 항목이 확대되었다. 1989년에는 전국민의료보험이 실시되었고, 2000년 7월에는 의료보험법이 국민건강보험법으로 전면 개정되어 현재의 국민건강보험제도로 발전하게 되었다. 2008년 7월에는 노인장기요양보험제도가 도입되어 고령화 사회에 대응하고 있다. 이처럼 건강보험제도는 도입 이래로 지속적으로 발전해왔으며, 국민의 건강과 삶의 질 향상을 위한 핵심적인 사회보장제도로 자리잡게 되었다.""
1.2. 건강보험수가체계
건강보험수가체계는 국민건강보험법에 근거하여 운영되고 있다. 건강보험수가는 요양급여 비용의 계약 대상으로, 상대가치점수를 금전화하는 환산지수(상대가치점수당 단가)를 통해 결정된다. 요양급여의 상대가치점수, 약제·치료 재료에 대한 비용은 보건복지부장관이 고시하며, 요양급여 비용을 부담할 공단과 비용의 지급을 청구하는 의약계를 대표하는 자 간에 계약이 체결된다.
상대가치수가제도는 해당 의료 행위의 자원 투입량을 기준으로 상대가치를 부여하는 체계로, 의료 환경 변화 등을 반영하여 진료과별에서 행위 유형별로 전환하고 유형별 점수 불균형을 조정하고 있다. 이를 통해 검체·영상 분야 상대가치점수는 인하되고, 수술·처치·기능검사 분야는 상대가치점수가 인상되고 있다.
우리나라의 주요 진료비 지불제도로는 행위별수가제, 포괄수가제, 상대가치수가제, 일당수가제 등이 있다. 행위별수가제는 진료행위별로 항목별 가격을 책정하여 지불하는 제도로, 의료의 질 향상과 신의료기술 개발에 기여할 수 있지만 과잉진료 등의 우려가 있다. 포괄수가제는 질병군별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지불하는 제도로, 의료자원의 효율적 사용과 과잉진료 억제에 도움이 되지만 서비스 최소화로 인한 의료의 질 저하 등의 문제가 있다. 상대가치수가제는 의료서비스의 상대적 가치를 고려하여 보상하는 제도이며, 일당수가제는 입원 1일당 또는 외래 방문 1회당 정액 비용을 지불하는 방식이다.
이처럼 다양한 진료비 지불제도는 각각의 장단점을 가지고 있어, 적절한 제도의 선택과 운영이 중요한 과제라고 할 수 있다.
1.3. 건강보험 급여 및 본인부담금
건강보험 급여 및 본인부담금은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시하여 국민보건 향상과 사회보장 증진을 도모하기 위한 주요 제도이다.
우선 건강보험의 급여 형태에는 현물급여와 현금급여가 있다. 우리나라는 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여를 병행하고 있는데, 현물급여에는 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대한 요양급여 및 건강검진이 있고, 현금급여에는 요양비, 장애인보장구 급여비 등이 있다."
본인부담금 경감 대상을 살펴보면 다음과 같다. 노인의 경우 1만 5,000원 이하 진료 시 1,500원만 부담하고, 1만 5,000원 초과 2만원 이하는 총 진료비의 10%, 2만원 초과 2만 5,000원 이하는 20%만 부담한다. 희귀·난치성질환자는 입원 및 외래진료 비용 총액의 10%만 부담하고, 암 등 고액 중증질환자는 외래 또는 입원진료 비용 총액의 5%만 부담한다. 또한 15세 이하 아동의 입원진료비 본인부담은 5%로 인하되었다. 이러한 본인부담금 경감 제도를 통해 취약계층의 의료비 부담을 완화하고자 하고 있다."
1.4. 건강보험심사평가원의 역할
건강보험심사평가원의 역할은 다음과 같다.
건강보험심사평가원은 국민건강보험 제도의 효율적 운영을 위해 의료기관이 청구한 요양급여비용을 심사하고, 의료의 질 향상 및 의료자원의 적정 관리를 위한 평가를 수행하는 기관이다. 구체적으로 살펴보면, 건강보험심사평가원은 가입자 및 피부양자에게 제공된 요양급여에 대한 비용의 적정성을 판단하여 보험자인 국민건강보험공단에 지급을 승인하는 역할을 한다. 이를 통해 건강보험 재정의 적정 운용과 국민의 의료비 부담 경감을 도모하고 있다.
또한 의료기관의 진료행위와 처방 등에 대한 평가를 통해 적정 의료행위 기준을 제시하고, 이를 토대로 의료서비스의 질적 수준 향상을 유도하고 있다. 이에 따라 의료기관의 자발적인 의료 질 개선 노력을 촉진하고, 국민들에게 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는 환경을 조성하고 있다.
더불어 건강보험심사평가원은 국민의 알 권리 충족을 위해 다양한 정보를 공개하고 있다. 의료기관 정보, 질병 정보, 의약품 정보 등 국민의 의료 선택권 강화를 위한 정보를 제공함으로써 국민 건강증진에 기여하고 있다.
이처럼 건강보험심사평가원은 건강보험 제도의 효율적 운영과 함께 의료서비스의 질적 향상을 위한 핵심적인 역할을 수행하고 있다고 할 수 있다.
2. 진료비 지불제도
2.1. 행위별 수가제
행위별 수가제는 우리나라에서 1977년 처음으로 실시된 진료비 지불제도로서 시술점수제 또는 성과급제라고도 한다. 행위별 수가제는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공한 진료행위 하나하나마다 항목별로 가격을...
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