소개글
"사고조사 시 인적수행과 관련하여 고려할 점"에 대한 내용입니다.
목차
1. 2022년 10월 15일에 발생한 평택의 한 제빵공장 내 소스배합기 사고 원인 분석
1.1. 직접 원인
1.2. 간접 원인
2. 안전보건경영시스템의 P-D-C-A 사이클 단계별 주요 활동
3. 사무실 근무 환경에 대한 4M 기법 위험성평가 결과
3.1. 기계적 측면
3.2. 물질적 측면
3.3. 인적 측면
3.4. 관리적 측면
4. PSM 12대 실천과제 중 3가지 항목 설명
4.1. 공정 위험성 평가
4.2. 안전작업 허가
4.3. 사고조사
5. 약물투여 오류 질 향상 보고서
5.1. 현황 파악 및 문제점 분석
5.2. 개선 활동
5.3. 결과
6. 참고 문헌
본문내용
1. 2022년 10월 15일에 발생한 평택의 한 제빵공장 내 소스배합기 사고 원인 분석
1.1. 직접 원인
사고의 직접원인은 기계설비에 물리적인 위험환경이 있었기 때문이다. 기계에서 발생할 수 있는 끼임 사고를 예방하기 위해서는 사람이 기계 안으로 들어왔을 때 자동적으로 멈추는 기능이 있어야 하지만, 해당 공장에서는 이러한 안전 장치를 사용하지 않아 위험한 상황에 놓여 있었다. 또한, 작업환경에 있어서도 사망자가 작업을 했던 전 주에 샌드위치 행사가 있어 전날 담당조에서 작업하지 못한 것이 해당 라인으로 넘어와 과도한 업무가 주어졌고, 이로 인해 상당한 피로감에 시달릴 수밖에 없는 환경에 놓여 있었다. 따라서 부담되는 근무시간대와 과중한 업무량이 사고에 직접적으로 영향을 미쳤다고 볼 수 있다.
1.2. 간접 원인
사고의 간접원인은 관리적 원인이 가장 크다. 이곳은 하루 12시간씩 2교대로 근무를 하며, 샌드위치 라인은 물량이 많아 365일 24시간 동안 가동된다. 이와 같은 가중한 업무로 인해 안전관리에 대한 결함이 이어졌다. 또한, 2인 1조로 작업이 이루어지지만 한 명은 기계를 돌려야 하고 한 명은 밀린 작업을 해야 하는 구조이기 때문에 실제로는 각각 일을 하는 상황이었다. 만약 옆에 사람이 있었다면 비상 정지스위치를 누를 수 있었을 것이다. 따라서 안전수칙을 지켰다면 사망사고까지 이어지지 않았을 것이며, 과도한 업무와 실적 압박, 인원배치의 부적당으로 인해 사고가 크게 발생했다고 볼 수 있다."
2. 안전보건경영시스템의 P-D-C-A 사이클 단계별 주요 활동
안전보건경영시스템의 P-D-C-A 사이클 단계별 주요 활동은 다음과 같다.
계획(Plan) 단계에서는 조직이 당면한 상황을 파악하고 이를 정확하게 판단하기 위해 정보를 수집하고 분석한다. 이를 통해 안전보건 관련 목표와 방침을 수립하며, 달성 방법, 자원 배분, 역할 및 책임 등을 계획한다. 또한 잠재적인 위험과 기회요인을 파악하여 그에 대한 예방 및 개선 방안을 수립한다.
실행(Do) 단계에서는 계획된 안전보건 활동들을 실행한다. 리스크를 확인하고 가장 큰 리스크부터 관리하며, 안전보건 담당 인력을 구성하고 필요한 장비를 제공하여 활동을 감독한다. 또한 작업자들에게 안전보건 교육을 실시하여 안전의식을 높인다.
점검(Check) 단계에서는 안전보건경영 활동의 성과를 측정하고 내부심사를 통해 운영의 효율성을 점검한다. 사고 발생 시 신속한 사고조사를 실시하여 근본 원인을 규명하고 재발 방지 대책을 수립한다.
개선(Action) 단계에서는 내부심사 결과와 위험성평가 결과를 바탕으로 문제점을 파악하고 개선 방안을 마련한다. 이를 통해 안전보건 정책과 목표를 지속적으로 개선하고, 안전보건 활동의 효과성을 높인다.
이와 같이 안전보건경영시스템의 P-D-C-A 사이클은 계획-실행-점검-개선의 단계를 거쳐 지속적으로 안전보건 수준을 향상시키는 데 활용된다.
3. 사무실 근무 환경에 대한 4M 기법 위험성평가 결과
3.1. 기계적 측면
기계적 측면에서는 사무실에서 설치된 여러 기계에 결함이 발생할 수 있다. 사무실에서 많이 사용되는 정수기, 컴퓨터 등의 오류가 일어날 수 있으며 멀티탭의 사용으로 인하여 전기에 과부하가 걸려 전기 사고가 발생할 수 있다. 이러한 기계적 결함들로 인해 근로자들이 부상을 입거나 화재와 같은 심각한 사고로 이어질 수 있다. 따라서 사무실 내 기계 설비들에 대한 정기적인 점검과 관리가 필요하며, 과부하 방지와 전기 안전을 위한 보완책을 마련해야 한다. 또한 근로자들에게 기계 사용과 관련된 안전교육을 실시하여 불안전한 행동을 개선함으로써 기계적 위험요인을 최소화할 수 있다.
3.2. 물질적 측면
물질적 측면에서는 사무실에서 사용하는 각종 사무용 잡기들에 불량이 있어...
참고 자료
SPC제빵공장 사망사고: 커지는 논란 속 노동자들 '부당노동 관행 근절해야', bbc뉴스 코리아, 2022.10.25.
https://www.bbc.com/korean/news-63380783
김훈, 안전의식혁명 27부 - 모든 일에는 전조가 있다 (하인리히의 법칙), 세이프티퍼스트뉴스, 2021.09.08.
https://www.safety1st.news/news/articleView.html?idxno=1929
산업안전심리학 강의교안
공정안전관리 12대 실천과제 추진지침 및 실행매뉴얼 자료, 한국산업안전공단
공정안전보고서(PSM) 작성과 이행평가 실무, 김영도, 주현숙 외 1명, 예문사, 2019.09
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최동수 기자. 2016.06.20.“간호사 약물 투여 실수로 20대 군인 사망... 병원은 조직적 증거 은폐”. 조세일보.
이현정 기자. 2016.06.20.“손가락 골절로 병원 찾았다가...간호사 실수로 군인‘사망’.헬스조선 뉴스.
김성윤, 이현민, 김현우.(2021).약물 주입펌프 투여오류 방지를 위한 Drug Library 연동 기 술개발에 관한 연구.한국정보기술학회 종합학술발표논문집,
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김지영. (2017). "군병원 간호사의 투약오류 인식과 경험 및 예방행위." 국내석사학위논문 경북대학교, 대구
PDA 사진 : https://m.blog.naver.com/PostView.naver?blogId=rnnyuming&logNo=2225619 92950&proxyReferer=undefined
고위험관리 사진: https://cafe.naver.com/najuleader/44?art=ZXh0ZXJuYWwtc2VydmljZS1uY XZlci1zZWFyY2gtY2FmZS1wcg.eyJhbGciOiJIUzI1NiIsInR5cCI6IkpXVCJ9.eyJjYWZlVHlwZSI6IkN BRkVfVVJMIiwiY2FmZVVybCI6Im5hanVsZWFkZXIiLCJhcnRpY2xlSWQiOjQ0LCJpc3N1ZWRBd CI6MTY5MjEwMzA2ODQxNX0.Y21Xn6yNGO7ZSENbfdKYYBZ7PlrN1_C1nuCxXdx-_14
