본문내용
1. 간호과정 실습 사례 보고서
1.1. 질환의 정의 및 특성
뇌하수체 - 두개 내 접형골의 터키 안장 내에 위치하고 뇌하수체 줄기에 의하여 시상하부와 연결되는 완두콩만한 크기의 작은 샘이다. 샘의 무게는 0.5g, 크기는 10x13x6mm정도이다. 뇌하수체는 전엽과 후엽으로 구성되어 있으며, 전엽에서는 성장호르몬(GH), 부신피질자극호르몬(ACTH), 갑상선자극호르몬(TSH), 난포자극호르몬(FSH), 황체형성호르몬(LH), 프로락틴(PRL) 등의 호르몬을 분비하고, 후엽에서는 옥시토신(Oxytocin)과 항이뇨호르몬(ADH)을 분비한다. 이러한 뇌하수체에 발생하는 종양을 뇌하수체 선종이라 한다.
뇌하수체 선종은 뇌선종의 7~9%를 차지하며 천천히 자라는 양성 종양으로 뇌하수체 전엽에만 국한되어 있거나 제 3뇌실의 바닥까지 침범할 수 있다. 따라서 이러한 뇌하수체 선종은 증상이 다양하고 진단이 어려울 수 있다.""
1.2. 간호 사정
1.2.1. 일반적 특성
대상자의 일반적 특성은 다음과 같다. 대상자의 성명은 김OD이며, 성별은 여성이다. 생년월일은 1929년 3월 6일로 현재 87세의 고령이다. 대상자는 2016년 2월 15일에 입원하였고, 사정일은 2016년 5월 2일이었다. 주요 진단명으로는 상세불명의 알치하이머에서의 치매, 파킨슨병, 기타 척추증(요천부), 기타 명시된 관절염(아래다리), 상세불명기원의 위장염 및 결장염, 심장성 협심증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 등이 있다. 입원 동기는 양쪽 무릎 통증 및 녹내장으로 인한 일상생활의 불편함 때문이다.
1.2.2. 건강력
환자는 17년 전에 파킨슨병을 진단받았고, 40여년 전에 자궁적출술을 받았으며, 12년 전에 심장 협심증으로 스텐트 시술을 받았다. 현재 상세불명의 알츠하이머형 치매, 파킨슨병, 기타 척추증, 아래다리의 기타 명시된 관절염, 상세불명기원의 위장염 및 결장염, 심장성 협심증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 등의 질병을 앓고 있다. 입원동기는 양쪽 무릎 통증 및 녹내장으로 인한 일상생활의 불편함 때문이다. 환자는 예방접종으로 B형 간염만 맞았으며, 새우와 계란에 알레르기가 있다. 과거력과 현병력을 종합하면 환자는 복합적인 만성질환을 가지고 있는 고령의 여성 환자라고 볼 수 있다.
1.2.3. 신체사정 및 건강사정
대상자의 신체사정 및 건강사정 내용은 다음과 같다.
대상자는 87세 여성으로, 상세불명의 알치하이머에서의 치매, 파킨슨병, 기타 척추증, 기타 명시된 관절염, 상세불명기원의 위장염 및 결장염, 심장성 협심증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압의 진단명을 갖고 있다. 입원동기는 양쪽 무릎 통증 및 녹내장으로 인한 일상생활 불편함이다.
활력징후 측정 결과, 혈압은 130/70~140/80 mmHg, 맥박은 60~80회/분, 체온은 36.3~37.5°C, 호흡수는 20회/분으로 나타났다. 신체계측 결과 체중은 57.5 kg이었다. 지남력 검사 결과 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있었다. 의식상태는 명료하였고, 의사소통은 원만한 편이었다. 그러나 친구관계는 고립된 편이었다.
순환기계 검진에서 심계항진과 협심증이 있었으며, 호흡기계 검진에서는 특이 증상이 없었다. 소화기계 검진에서는 복부팽만, 소화장애, 변비 증상이 있었다. 비뇨기계 검진에서는 배뇨곤란, 빈뇨, 야뇨 증상이 관찰되었다. 피부는 정상 소견이었으나, 양쪽 다리에 부종이 있었다. 시력과 청력은 저하된 상태였다. 운동기능 검진에서 오른쪽 팔과 양쪽 다리의 마비 증상이 있었다.
Braden 척도 측정 결과 12점으로 욕창 고위험군으로 평가되었다. 일상생활활동 측정 결과 7점으로 일상생활 수행에 어려움이 있는 것으로 나타났다. 낙상 위험사정 도구 평가 결과 15점으로 고위험군에 해당하였다.
종합해보면, 대상자는 다양한 만성질환을 가지고 있으며, 특히 운동기능 저하와 인지기능 저하로 인해 일상생활 수행에 어려움을 겪고 있는 것으로 확인되었다. 또한 욕창과 낙상 위험이 높아 이에 대한 집중적인 관리가 필요할 것으로 판단된다.
1.3. 간호진단
1.3.1. 체액 불균형의 위험
체액 불균형의 위험은 혈관 내, 간질, 세포 내 체액의 빠른 이동, 감소 또는 증가로 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태로 체액의 소실 또는 증가, 또는 두 가지 모두를 야기하는 상태이다.
이 대상자는 pituitary macroadenoma 진단을 받고 있어 여러 가지 요인으로 체액 불균형의 위험이 있다. 대상자의 진단명, 활력징후, 검사결과, 투여중인 약물, I/O 등을 통해 체액 불균형의 위험을 사정할 수 있다.
대상자는 진단명으로 인해 체액 불균형이 발생할 수 있고, I/O 결과 섭취량과 배설량의 차이가 있으며, 검사결과 나트륨 수치가 152로 높게 나타나는 등 체액 불균형의 위험이 있다. 또한 약물 부작용으로 인한 오심, 구토, 설사 등이 발생할 수 있어 체액 소실의 위험이 있다.
따라서 이 대상자의 경우 활력징후 및 I/O 모니터링, 수액 투여, 오심·구토·설사 등의 증상 관리, 전해질 검사 등을 통해 체액 불균형을 예방하고 관리하는 간호중재가 필요하다. 또한 대상자와 보호자에게 체액 불균형의 징후와 관리방법에 대해 교육하여 스스로 관리할 수 있도록 돕는 것이 중요하다.
1.3.2. 피부 통합성 장애의 위험
피부 통합성 장애의 위험은 표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽의 변화로 인해 건강에 위협이 될만큼 취약한 상태를 말한다.
대상자는 화학물질, 배설물, 연령, 습도, 피부탄력성변화, 호르몬 변화, 부적절한 영양, 뼈의 돌출 부분에 압박, 고체온, 저체온, 기계적 요인(압박, 마찰, 전단력), 습기, 방사선, 분비물, 대사장애, 색소형성변화 등의 요인으로 인해 피부 통합성 장애의 위험이 높은 상태이다.
특히 대상자는 둔부에 발적이 있었고, 양쪽 다리가 마비되어 스스로 보행이 어려운 상태였다. 또한 욕창 사정도구 결과 12점으로 고위험 상태로 평가되었으며, 장기간 앙와위 자세를 유지하고 있어 피부 통합성 장애의 위험이 매우 높은 것으로 나타났다.
따라서 간호사는 대상자의 피부 상태를 면밀히 관찰하고, 압박을 줄이기 위해 2시간 마다 체위 변경을 해주어야 한다. 또한 충분한 수분 섭취와 함께 압력을 줄여주는 기구 사용 등 적극적인 중재를 통해 피부 통합성 장애를 예방해야 할 것이다.
1.3.3. 감염의 위험
감염의 위험은 병원균의 침입과 확산으로 인해 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태를 의미한다. 이러한 감염의 위험은 만성질환, 부적절한 예방접종, 병원균 침입 예방에 대한 지식 부족, 침습적 시술, 영양실조, 비만, 혈색소 감소, 연동운동 장애, 산염기의 변화, 피부 손상, 선모운동 감소, 양막 조기 파열, 지연된 양막 파열, 흡연, 체액 정체 등의 요인으로 인해 발생할 수 있다.
실습 환자인 김ᄋD 여성은 만성질환인 상세불명의 알치하이머에서의 치매, 파킨슨병, 기타 척추증, 기타 명시된 관절염, 상세불명기원의 위장염 및 결장염, 심장성 협심증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압을 앓고 있어 감염의 위험이 높은 편이다. 또한 최근 3일전 침대 낙상사고로 인한 Lt leg fracture로 거동이 불가능한 상태이며, 양손에 IV라인이 시행중이고 Foley's Catheter가 삽입된 상태이다. 이에 따라 피부 손상, 체액 정체 등으로 인해 감염의 위험이 매우 높은 편이라고 할 수 있다.
대상자의 활력징후를 살펴보면 11월 8일 CRP 5.48, ESR 45로 증가된 소견이 있으며, 11월 8일 일시적으로 미열이 발생한 것으로 확인되었다. 이를 통해 현재 감염 증상이 나타나고 있음을 알 수 있다.
따라서 간호사는 대상자의 감염 관련 증상을 면밀히 관찰하고 감염 예방을 위한 간호중재를 적극적으로 수행해야 한다. 구체적인 간호중재로는 활력징후 모니터링, 감염 증상 확인, 손위생 교육, 무균술 준수, IV라인과 수술 부위 드레싱 관리 등이 포함된다. 이를 통해 감염 위험을 최소화하고 빠른 회복을 도모할 수 있을 것이다.
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