소개글
"투약사고 시 대처법"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 의료사고의 정의와 특징
1.2. 투약오류의 유형과 현황
2. 의료사고 사례
2.1. 부작용 발생 사례
2.2. 진단 오류로 인한 사망 사례
2.3. 병원 시스템 및 의사소통 부족으로 인한 사고
3. 투약오류 예방을 위한 조직 차원의 노력
3.1. 안전분위기 조성의 중요성
3.2. 간호단위관리자의 변혁적 리더십
3.3. 간호사 동기부여와 긍정심리자본
4. 결론
5. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 의료사고의 정의와 특징
의료사고란 환자가 의료인으로부터 의료혜택을 제공받음에 있어서 예상외로 발생한 악결과를 말한다. 악결과란 대개 진료나 치료 과정에서 어떤 원인이든 간에 신체적, 정신적 피해를 입는 것을 의미한다. 의료사고의 책임 한계는 법으로도 명시되어 있지만, 의료인의 과실을 입증하기에는 모호한 것이 존재한다. 이는 일반인과 의료인의 인식 차이 때문이다. 의료사고 중 가장 논란이 많은 부분은 '부작용'으로 부작용의 경우 의료사고 범위에서 제외되는 경우가 많다. 물론 부작용을 예측하고 통제하는 것이 의료인의 할 일이긴 하나, 그 과정에서 의료인의 직접적인 과실이나 부주의가 없었다면 대부분 면책을 준다. 인체가 언제나 인간의 예상대로 움직여주지는 않기 때문이다. 사람은 표준화된 공산품이 아니고 처치와 약제에 대한 반응도 모든 환자마다 다르다. 즉 의료인의 관점에서 부작용은 자신의 과실이 아닌데, 현대 의학에서 이 부작용이 확률적으로 나타나고 어쩔 수 없는 경우가 많기 때문이다.
1.2. 투약오류의 유형과 현황
투약오류의 유형과 현황은 다음과 같다.
투약오류란 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정에서 환자에게 발생되는 오류를 말한다[1]. 투약오류는 약물처방, 약물조제, 약물투여 단계에서 과오로 인해 발생할 수 있다[1]. 세부적으로는 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 약물용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간이 지난 의약품 투여, 환자의 복약이행 오류 등이 포함된다[1].
최근 의료기관평가인증원의 조사에 따르면, 국내 의료기관 환자안전사고 중 투약사고가 2,602건(28.1%)으로 두 번째로 많은 비중을 차지하고 있다[3]. 다른 연구에서도 투약오류 유형 중 '처방오류', '투여누락', '약물용량 오류'가 주요 유형으로 나타났으며, 오류의 발생률은 21.3-75.2%로 보고되고 있다[2].
이처럼 투약오류는 의료사고 중에서도 매우 빈번하게 발생하는 오류이다. 투약오류로 인해 환자는 질병에 걸리거나 기존 질병이 악화될 수 있어 환자에게 직접적인 피해와 고통을 줄 수 있다. 또한 투약오류는 입원기간 연장과 의료비 증가 등 부수적인 문제도 야기할 수 있다[1]. 따라서 투약오류에 대한 체계적인 관리와 예방이 필요한 실정이다.
2. 의료사고 사례
2.1. 부작용 발생 사례
'2.1. 부작용 발생 사례'에 대한 내용은 다음과 같다.
먼저, 투약 과정에서 발생한 부작용 사례로는 동일한 성분의 경구약 복용 후 부작용이 발생한 사례가 있다. 신청인(남/50대)은 2020년 11월 및 2021년 7월 병원 정형외과에서 처방받은 약물(상품명: vimovo tab 500/20mg, 성분명: naproxen 500mg, esomeprazole 20mg) 복용 후 성기에 발생한 물집으로 인해 피부과에서 고정약물발진 진단을 받았다. 이후 2022년 7월 같은 병원에서 처방된 약물(상품명: naxen-S정, 성분명: naproxen 500mg, esomeprazole 20mg) 복용 후에도 같은 증상이 나타나 알레르기에 대한 약물치료를 받고 있다. 이를 통해 동...
참고 자료
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http://news.chosun.com/site/data/html_dir/2019/08/11/2019081100222.html -사례2
http://m.rapportian.com/news/articleView.html?idxno=8425 -사례3
http://news.khan.co.kr/kh_news/khan_art_view.html?artid=201811300600025&code=940100 -사례3-2
http://blog.iseverance.com/cj/i/entry/5#_home -사례3 사진2
http://m.blog.daum.net/hena2710/7777013?tp_nil_a=2
최신 기본간호학2 송경애 외 8인 공저, 수문사, 2017 – 투약간호
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메디게이트 뉴스, https://m.medigatenews.com/news/2473137750
한국의료분쟁조정중재원, 의료분쟁 사례, 조정중재 사례
https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1261
