소개글
"수술실안전사고사례"에 대한 내용입니다.
목차
1. 환자안전과 관련된 최근 의료사고 사례
1.1. 급성담낭염 수술 후 발생한 낙상사고
1.2. 잘못된 수술 부위 선택으로 인한 수술 오류
1.3. 임신부 착각으로 인한 낙태 수술 사고
2. 환자안전 관리를 위한 간호사의 역할
2.1. 환자 상태 평가 및 모니터링
2.2. 환자 확인 절차 준수
2.3. 낙상 예방 조치
2.4. 의료진 간 의사소통 및 협력
3. 의료기관의 환자안전 문화 조성
3.1. 수술 안전 체크리스트 도입
3.2. 환자안전 관련 교육 및 훈련
3.3. 경영진의 환자안전 리더십
4. 환자안전 향상을 위한 정책적 지원
4.1. 의료기관 평가 및 인증 강화
4.2. 환자안전 보고학습시스템 운영
4.3. 환자안전법 및 관련 법규 제정
5. 참고 문헌
본문내용
1. 환자안전과 관련된 최근 의료사고 사례
1.1. 급성담낭염 수술 후 발생한 낙상사고
급성담낭염으로 수술을 받은 60대 환자 A씨가 중환자실 입원 중 침대에서 떨어져 뇌손상을 입는 낙상사고가 발생했다. 강북삼성병원은 A씨를 '낙상 고위험관리군 환자'로 평가하고 낙상 방지를 위한 조치를 취했음에도 불구하고 사고가 발생했다.
간호사 기록에 따르면, 간호사가 새벽 3시 25분경 A씨를 안정적으로 수면 중인 상태로 확인했고 3시 45분에는 배액관 상태를 점검했지만, 4시경 갑자기 A씨가 침상 난간을 넘어 떨어지는 사고가 발생했다. 당시 중환자실에는 환자 3명을 담당하는 간호사 1명이 근무 중이었다.
법원은 병원 측에 낙상사고 방지에 필요한 주의의무를 다하지 않은 과실이 있음을 인정하며, A씨에게 발생한 피해에 대해 60%의 책임을 물었다. 다만 사고 경위가 명확하지 않고, 병원이 상당한 수준의 낙상 예방 조치를 취했다는 점, 그리고 A씨의 응고장애가 피해 정도를 더욱 크게 만든 것으로 보인다며 책임 비율을 제한했다.
이 사례를 통해 간호사의 환자 관찰 및 모니터링 부족, 낙상 고위험군 환자에 대한 관리 미흡, 낙상 경보장치 부재 등의 문제점이 드러났다. 고위험 환자의 경우 세심한 주의가 필요하며, 낙상 예방을 위한 다양한 방법들이 병행되어야 함을 알 수 있다. 또한 의료기관은 환자안전을 최우선으로 하는 안전 문화를 조성하고, 간호사에 대한 지속적인 교육과 낙상 예방 활동을 강화해야 할 것이다.
1.2. 잘못된 수술 부위 선택으로 인한 수술 오류
잘못된 수술 부위 선택으로 인한 수술 오류는 환자에게 심각한 신체적, 정신적 피해를 줄 수 있는 중대한 의료사고이다. 사례에 따르면, A씨는 오른쪽 4번째 손가락(약지) 수술을 받으려 했으나 집도의가 3번째 손가락(중지)을 잘못 선택하여 수술을 진행했다. 또한 B씨의 경우 왼쪽 8번째 늑골에 있던 종양을 수술하려다 7번째 늑골을 수술하는 실수를 했다. 이는 수술 부위에 대한 확인 절차가 제대로 이루어지지 않았음을 보여준다.
이러한 수술 부위 착오는 의료진의 주의의무 태만, 환자 확인 절차의 미준수, 의료진 간 의사소통 부족 등이 주요 원인이 될 수 있다. 특히 수술 전 정확한 부위 확인과 마킹이 이루어지지 않거나, 수술팀 간 정보 공유가 원활하지 않은 경우 이와 같은 사고가 발생할 가능성이 크다. 또한 수술 전 환자의 적극적인 확인 참여가 이루어지지 않은 채 일방적인 확인 절차로 진행될 경우에도 문제가 발생할 수 있다.
이러한 수술 오류로 인해 환자는 불필요한 수술을 받게 되어 신체적인 고통과 함께 정신적 트라우마를 겪을 수 있다. 잘못된 수술로 인한 후유증과 치료 과정에서의 불편함, 의료진에 대한 불신 등은 환자의 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있다. 더 나아가 이는 환자의 생명까지 위협할 수 있는 심각한 결과로 이어질 수 있다.
따라서 의료기관에서는 수술 부위 확인 및 표시, 수술팀 간 의사소통, 환자 참여 등 수술 전반에 걸친 안전 절차를 강화하고 이를 의료진에게 지속적으로 교육해야 한다. 또한 수술 오류 발생 시 신속한 대응과 피해 최소화를 위한 체계를 마련해야 한다. 더불어 환자안전법 등 관련 법규를 통해 수술 안전성 제고를 위한 제도적 기반을 마련하는 것이 필요하다.
의료기관과 정부, 의료진 모두가 협력하여 수술 오류 예방을 위한 노력을 기울일 때, 이와 같은 심각한 수술 사고를 방지하고 환자의 안전을 보장할 수 있을 것이다.
1.3. 임신부 착각으로 인한 낙태 수술 사고
최근 서울의 한 유명 여성병원에서 영양주사 처방을 받은 임신 6주의 임신부에게 낙태 수술을 하는 의료사고가 벌어졌다. 계류유산으로 임신중절 수술을 받아야 하는 다른 임신부와 착각했다는 것이다. 영양제 대신 수면마취제를 맞은 피해자는 깨어난 뒤 계속 하혈을 해 병원에 문의했지만, 담당의사가 퇴근해 다음날 다시 찾아와 검사를 했고 그때서야 아기집이 없어진 것을 알게 됐다고 한다.
이는 대상자 확인 절차 누락으로 인한 의료사고 사례이다. 의료진은 대상자의 이름, 등록번호, 생년월일 등을 개방형으로 질문하고 동의를 받아야 하지만, 해당 사례에서는 의료진이 대상자 확인 절차를 시행하지 않고 임신 6주 임신부를 임신중절 수술을 받아야 하는 다른 환자로 착각하여 낙태 수술을 진행했다.
이러한 의료사고로 인해 피해자는 정신적 피해를 입게 되었다. 일반적으로 낙태를 한 여성들은 부적절감, 우울, 불안, 민감성과 돌봄에 대한 욕구의 증가, 외로움, 소외감, 죄의식, 수치심, 후회 등을 겪게 된다. 본인의 의지로 낙태를 한 여성도 이러한 정신적 피해를 호소하는데, 의료인의 실수로 인해 원치 않는 임신중절수술을 받게 된 대상자는 더 큰 정신적 피해를 경험하였을 것이다.
또한 현재 모자보건법 제14조에 따르면 대통령령으로 정하는 질환이 있거나 강간 또는 혈족 간 임신 외의 인공임신중절수술은 위법이다. 사례의 대상자는 위의 허용한계에 해당하지 않으므로 인공임신중절수술을 시행한 의사의 의료 행위는 위법이라고 할 수 있다.
이처럼 의료진의 대상자 확인 절차 미흡으로 발생...
참고 자료
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데일리메디, 「"환자 바꼈네" 황당 의료사고···진료현장 비일비재」, 박대진 기자. 2019.09.26
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http://www.kyongbuk.co.kr/news/articleView.html?idxno=2130502, 포항성모병원사례
https://statistics.kops.or.kr/biWorks/dashBoardMain.do, 환자안전보고시스템, 환자안전 주요 통계, 사고의 종류별 보고현황
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