본문내용
1. 두개골 골절 케이스
1.1. 서론
1.1.1. 연구의 필요성 및 목적
두개골 골절은 두부외상 시 80%를 차지하며 뇌와 신경까지 손상될 수 있는 질환이다. 응급처치 및 간호가 필요한 질환으로 연구를 통해 적절한 간호를 제공하여 질병의 악화를 막고 합병증을 예방하는데 도움을 주기 위해 이 연구를 시도하게 되었다.
1.2. 연구기간 및 연구방법
연구기간 및 연구방법은 다음과 같다. 연구기간은 2013년 3월 18일부터 2013년 3월 26일까지 총 9일간이다. 연구 장소는 청주성모병원 응급실이며, 연구 대상자는 두개골 골절 환자이다. 연구 방법은 환자와의 직접 면담, 환자의 차트, 의사 order 기록과 환자의 협의진료기록지 등을 통하여 연구 자료를 수집하였다."
1.3. 간호사정
1.3.1. 응급 환자 간호 정보 조사지
내원 일시는 2013년 3월 19일 9:52이다. 동반자는 회사동료이며, 환자와의 관계는 친구이다. 내원 경로는 직접내원이며, 내원수단은 기타자동차로 입원(친구차로)하였다. 사고 종류는 둔상(Blunt Trauma)이며, 사고 발생 시간은 2013년 3월 19일 08:51이다. 사고발생 장소는 본인 일터(공사장)이다. 초기 활력 징후는 혈압140/80, 맥박88, 호흡18, 체온36.0이었다. 의식상태는 drowsy하였다. 현병력은 상기 환자가 작업하던 도중에 벽과 중량물에 부딪히는 사고를 당하였으며, 중량물에 왼족 머리 부분을 부딪혔다고 한다. 내원 당시 drowsy한 mental state와 Lt. ear bleeding이 있었다. 과거병력으로는 고혈압이 있었으며, 수혈받은 경험과 알레르기는 없었다.
1.3.2. Triage 간호 사정
응급 환자 내원 시 Triage 간호 사정은 환자의 주호소, 현재 질환력, 도착 시 의식상태, 호흡과 순환 상태 등을 신속하게 파악하여 환자의 중증도를 분류하는 것이다"."
응급실 내원 환자에 대한 Triage 간호 사정의 주요 내용은 다음과 같다"."
주 호소(Chief Complaint)는 두개골 골절로 인한 두부 외상이다"."
현재 질환력(Present Illness)은 작업 중 중량물에 두부를 부딪치면서 발생한 두개골 골절이다"."
도착 시 의식상태(Level of Consciousness)는 drowsy 상태로 지남력이 저하되어 있다"."
호흡(Breathing) 상태는 정상 호흡이며, 순환(Circulation) 상태 역시 정상 혈압(140/80 mmHg), 정상 맥박(88회/분)을 보이고 있다"."
이에 따라 Triage 간호사는 이 환자를 Urgent 군으로 분류하였다"."
1.3.3. 일차 간호 사정
응급 환자 간호 정보 조사지에 따르면, 대상자의 호흡양상은 normal effort로 breath sound가 clear하였고, 순환계 사정에서는 특이 소견이 없었다. 신경계 사정 결과 mental state가 불안정하였고 GCS는 eye opening 3점, verbal response 5점, motor response 6점으로 측정되었다. 그 외 gag reflex, tongue motion, 병적 반사가 모두 정상이었다. 목은 유연하였고, 동공은 isocoria로 light reflex도 정상이었다. 복부는 soft하고 장음이 정상이었다.
이를 통해 대상자의 호흡과 순환이 대체로 양호한 상태였지만, 신경계의 손상으로 인한 의식수준 저하가 관찰되었음을 알 수 있다. 대상자의 전반적인 상태가 불안정하였기에 주기적인 관찰과 신속한 처치가 필요했을 것으로 보인다.
1.3.4. 검사
환자의 두개골 골절 진단을 위해 다양한 검사가 수행되었다. 먼저 두부외상 환자의 방사선학적 진단방법으로 두개골 단순촬영, 뇌혈관조영술, CT, MRI 등이 이용되고 있다. 현재로는 CT 검사가 두개골 골절 및 두개강내병변을 동시에 손쉽게 진단할 수 있어 가장 정확한 검사로 여겨진다. 특히 얇은 두께로 CT를 시행할 경우 단순 X선 검사로는 확인하기 어려운 미세한 골절도 진단할 수 있다. 또한 외상성 두개강내출혈, 외상성 뇌출혈 등의 합병 여부도 신속히 확인할 수 있다. MRI는 두개골 골절 자체보다는 주변 조직의 손상을 확인하는데 더 유용하다. 환자의 경우 brain CT 검사 결과 우측의 급성 경막외출혈, 좌측 뇌혈관에 새로운 급성 경막하혈종, 외상성 급성 지주막하 출혈 소견이 확인되었다. 이를 통해 다발성 두개골 골절과 외상성 뇌출혈이 있음을 알 수 있었다."이다.
1.3.5. 처치
처치는 골절의 종류와 상태에 따라 다음과 같이 진행된다.
폐쇄성 단순 두개골 골절의 경우 적극적인 치료가 필요하지 않다. 하지만 동반된 뇌손상이 있는 경우 전문적인 치료를 요하며, 경우에 따라 응급수술을 시행해야 한다.
개방성 골절의 경우 경막의 파열로 인해 골수염, 수막염 또는 뇌 농양 등의 감염성 합병증을 일으킬 수 있다. 따라서 창상으로부터 오염된 골편이나 이물질을 제거하고, 뇌, 경막 및 두피 조직을 창연 절제하며, 경막을 완벽히 봉합하여 감염의 위험을 예방한다.
복합 함몰 골절의 경우 상처 부위를 멸균된 식염수로 세척하고 오염된 골편과 이물질을 수술적으로 제거해야 한다.
두개저 골절의 경우 뇌척수액 이루 또는 비루가 발생한 경우 고개를 들지 말고 절대안정을 취해야 한다. 뇌척수액루는 대부분 1주일 이내에 자연 폐쇄되므로, 급성기에는 보존적 치료를 하며 자연치유가 되지 않는 경우 뇌척수액을 외부로 배액하거나 직접 누수부위를 막아주는 치료를 시도할 수 있다.
전두와 부위 손상 시 양측 안와 주위에 점상 출혈이 나타나는 경우가 많으며, 중두개와 부위 손상 시 귀 뒤쪽 유양돌기부의 점상 출혈이 나타날 수 있다.
이와 같이 두개골 골절의 치료는 골절의 양상과 동반 손상 여부에 따라 적절한 처치가 필요하다.
1.3.6. LAP 결과
LAP 결과는 대상자의 치료에 있어 매우 중요한 정보를 제공한다. 우선 혈액학적 검사에서 볼 수 있듯이, 대상자의 WBC 수치가 20.0, 20.7로 감염 등의 염증반응을 나타내고 있다. 또한 Hematocrit와 Hemoglobin 수치가 감소한 것으로 보아 출혈이 지속되고 있음을 알 수 있다. 혈소판 수치 또한 126으로 감소하여 지혈능력이 저하된 상태로 보인다. 이런 혈액학적 이상 소견들은 두개골 골절로 인한 급성 출혈과 이에 따른 전신적 합병증을 시사한다.
생화학 검사에서는 Glucose 수치가 159로 상승되어 있는데, 이는 두개뇌질환이나 스트레스로 인한 고혈당증을 나타낸다. 또한 적혈구 지표인 MCV, MCH, MCHC 등이 변화되어 있어 빈혈이 동반된 상태로 판단된다. 이러한 검사 결과들은 대상자의 전신 상태가 불안정하고 감염 및 출혈 위험이 높음을 보여준다.
응고 검사에서는 PT가 14초로 연장되어 있는데, 이는 간기능 저하나 비타민K 결핍 등에 의한 것으로 볼 수 있다. aPTT도 53.3초로 연장되어 전반적인 응고장애를 시사한다. 이러한 결과는 수술 후 출혈 가능성이 높음을 의미하므로 수혈 및 혈액제제 투여 등의 보존적 치료가 필요할 것으로 보인다.
종합적으로 LAP 결과는 대상자의 두개골 골절로 인한 출혈과 이에 따른 전신적 합병증을 잘 보여주고 있다. 이를 바탕으로 감염 예방, 출혈 관리, 영양 공급 등 적절한 간호중재가 요구된다고 할 수 있다.
1.3.7. 치료약물
보트로파제주 1iu IV8HR은 지혈제로 사용된다. 오심, 흉내불쾌감, 심계항진, 일시 열감, 두통과 같은 부작용이 있을 수 있다.
비타민K주 30mg IV*1은 항응고제이자 저프로트롬빈혈증 치료제로 사용된다. 아나필락시스쇼크, 호흡정지와 같은 부작용이 발생할 수 있다.
페르디핀 10mg IV*1은 혈압강하제로 사용된다. 마비성 장폐색증, 저산소혈증, 폐수종, 호흡곤란, 협심증과 같은 부작용이 있을 수 있다.
스터주20mg IV*!은 소화성궤양용제로 사용된다. 쇼크, 과민반증, 범혈구 감소, 무과립구증, 재생불량성빈혈, 간기능장애와 같은 부작용이 나타날 수 있다.
생리식염주 0.9% 500ml IV*1과 생리식염주 100ml IV*1은 전해질불균형 치료에 사용된다. 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 ...
