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근접오류보고서

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"근접오류보고서"에 대한 내용입니다.

목차

1. 서론
1.1. 투약오류의 중요성
1.2. 연구 목적 및 필요성

2. 투약오류의 정의 및 유형
2.1. 투약오류의 정의
2.2. 투약오류 유형
2.3. 투약오류 사례 분석

3. 투약오류 예방을 위한 대책
3.1. 투약 원칙 5right의 준수
3.2. 의료진 교육과 투약오류보고체계 구축
3.3. 의사소통 강화와 근무환경 개선

4. 간호대학생의 투약오류보고 의향
4.1. 간호대학생의 투약오류보고 의향 영향요인
4.2. 투약오류보고 의향 제고를 위한 교육 방안

5. 결론
5.1. 연구 결과 요약
5.2. 시사점 및 제언

6. 참고 문헌

본문내용

1. 서론
1.1. 투약오류의 중요성

투약오류의 중요성은 환자의 안전과 건강을 위협하며, 의료 서비스의 질에 큰 영향을 미치기 때문이다. 간호사는 환자에게 약물을 직접 투여하는 역할을 수행하기 때문에 투약오류의 위험성이 크다.

투약오류 발생률은 15.1%로 병원에서 발생하는 사고 유형 중 가장 많은 부분을 차지한다. 이는 투약 과정에서 발생하는 오류가 환자에게 심각한 위협이 될 수 있음을 보여준다. 투약오류로 인해 환자는 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 또한 투약오류는 불필요한 의료비용 증가, 입원기간 연장, 그리고 심각한 경우 환자의 사망으로 이어질 수 있다.

간호사의 투약오류는 전체 투약오류의 53%를 차지한다. 이는 간호사가 처방된 약물을 실제로 환자에게 투여하는 역할을 수행하기 때문에 투약오류 발생 위험이 가장 크다는 것을 의미한다. 따라서 간호사의 투약오류 예방은 환자 안전 향상을 위해 매우 중요하다.

이처럼 투약오류는 환자의 생명과 건강에 직접적인 영향을 미치기 때문에 간과할 수 없는 문제이다. 투약오류를 예방하고 관리하는 것은 의료진의 핵심 과제이며, 환자 안전 증진을 위해 투약오류 관리가 필수적이다.


1.2. 연구 목적 및 필요성

투약오류의 중요성에 대해 논의한 1.1.절에 이어, 본 연구는 간호대학생의 투약오류보고 의향을 파악하고 이에 영향을 미치는 요인을 분석하고자 한다.

간호사는 의사의 처방에 따라 약물을 투여하는 핵심적인 역할을 담당하기 때문에 투약오류의 위험에 가장 많이 노출되어 있다. 투약오류는 환자에게 해를 끼칠 수 있는 중요한 안전 문제임에도 불구하고, 간호사들은 여전히 투약오류를 적극적으로 보고하지 않는 경우가 많다. 이는 투약오류에 대한 처벌 우려, 보고 체계에 대한 불신, 보고의 필요성에 대한 인식 부족 등 다양한 요인에 기인한 것으로 보인다.

이에 본 연구는 간호대학생의 투약오류보고 의향 수준을 측정하고, 이에 영향을 미치는 요인들을 파악하고자 한다. 간호대학생을 대상으로 한 이유는, 아직 환자안전에 대한 인식이 비교적 높고 학업과 실습을 통해 투약오류 관련 지식과 태도가 형성되는 시기이기 때문이다. 따라서 간호대학생의 투약오류보고 의향과 관련 요인을 분석함으로써, 향후 간호사가 되었을 때 투약오류를 적극적으로 보고할 수 있는 태도와 역량을 기를 수 있는 방안을 모색할 수 있을 것이다.

이를 통해 간호교육 과정에서 투약오류보고에 대한 교육 내용과 방법을 개선하고, 간호학생들의 투약오류보고 의향을 높일 수 있는 방안을 제시함으로써 환자안전 증진에 기여할 수 있을 것으로 기대된다.


2. 투약오류의 정의 및 유형
2.1. 투약오류의 정의

투약오류의 정의는 "약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정에서 환자에게 발생되는 오류"를 말한다. 투약오류는 관련 전문가가 업무수행과 그 절차를 포함하여 처방, 처방절차, 약품명, 포장, 혼합, 분포, 조제, 및 투약과 교육, 모니터링 그리고 처방, 조제 및 투약 시스템과도 연관된다. 이와 같은 투약 과정 중 발생하는 오류로 인해 환자는 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.


2.2. 투약오류 유형

투약오류 유형은 약물 사용의 전 과정에서 일어날 수 있다. 약물처방, 약물조제, 약물투여 단계에서 과오로 투약오류가 발생할 수 있다. 세부적으로는 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 약물용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간이 지난 의약품 투여, 환자의 복약이행 오류 등이 있다.

처방오류는 환자에게 부적절한 약물이 처방되는 경우이다. 이는 잘못된 약물 선택, 환자 특성에 맞지 않는 약물 처방, 부적절한 용량이나 투여 경로 선택 등으로 인해 발생할 수 있다.

투여누락은 의료진이 처방된 약물을 환자에게 투여하지 않은 경우이다. 업무 중 놓치거나 약물 재고 부족 등의 이유로 투여가 누락될 수 있다.

투여시간 오류는 약물을 정해진 시간과 다르게 투여하는 경우이다. 투여 시간을 잘못 기억하거나 투여 시간을 지키지 않는 등의 이유로 발생할 수 있다.

미승인 의약품 투여는 의사의 처방 없이 환자에게 약물을 투여하는 경우이다. 간호사나 보호자의 임의 투여로 인해 발생할 수 있다.

약물용량 오류는 처방된 용량과 다르게 약물을 투여하는 경우이다. 용량을 잘못 계산하거나 약물을 준비할 때 실수로 인해 발생할 수 있다.

투여방법 오류는 약물을 처방된 경로와 다른 방법으로 투여하는 경우이다. 약물의 투여 경로를 잘못 선택하거나 투여 방법을 잘못 이해하여 발생할 수 있다.

부적절한 의약품 모니터링은 약물 투여 후 부작용이나 효과를 제대로 관찰하지 않는 경우이다. 환자 상태 변화를 파악하지 못해 문제가 발...


참고 자료

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중소병원 간호사의 투약 근접오류경험 영향요인, 한국콘텐츠학회논문지, 노미희, 정경희2020.10.
투약오류 유형분석및 간호사의 투약오류 경험, 삼육대학교 보건복지대학원, 백영심, 2015.
의약품 사용과오 예방을 위한 가이드라인, 보건복지부, 2008.
MSD 매뉴얼 일반인용
기본간호학Ⅰ,Ⅱ, 현문사, 2019, 양선희 외
투약 오류에 환자 도주...정신 나간 정신병원, YTN, 2016.12.29.
투약오류에 환자도주 정신나간 정신병원, 서울정보소통광장, 2016.12.29.
15세 환자 약물 과다 숨지게 한 정신병원, 중앙일보, 조한대, 2016.03.28.
간호사가 약물 잘못 투약해 군인 사망, 길병원 증거 은폐 정황 드러나, 한국일보, 이환직, 2016.06.20.
‘약물 투입' 실수로 20대 군인 사망…간호사 '금고형', 중앙일보, 2016.06.20.
간호사 주사 잘못 놔 ´군인 사망´...길병원 어디까지 은폐하려 했나, 헬스라이프, 윤혜진, 2016.06.20.
손가락 수술 군인 숨져···가천대 길병원, 증거은폐도 조직적, 일요경제, 신관식, 2016.06.20.
4개월차 간호사가 주사...포천병원 환자 의료사고 사망, 중앙일보, 이정현, 2014.10.13.
병원 과실로 환자 사망해도 해당 직원 퇴직하면 '끝?', 중부일보, 이정현, 2014.10.13.
진통제 과다투여 사망…경찰 “한양대병원 의료진이 은폐”, KBS뉴스, 2020.03.20.
“한양대병원 의료진이 은폐”…경찰, ‘진통제 과다 투여 사망’ 사건 기소의견 송치, KBS뉴스, 2020.03.20.
'진통제 과다투여·사고 은폐' 한양대병원 의료진 검찰 송치, 연합뉴스, 김주환, 2020.03.20.
의약품 입고부터 투약까지 실시간 관리, 데일리메디, 김도경,2016.10.25.
투약 교육프로그램이 투약간호, 투약오류 및 투약지식에 미치는 효과, 가천대학교 간호대학원, 이은경, 2006.08.
중소병원 간호사의 투약 근접오류경험 영향요인, 한국콘텐츠학회논문지, 노미희, 정경희. 2020.10.
비정규 투약·응급처방·주사약…투약 오류 많았다, 아시아경제, 정종오, 2016.10.17.
간호사의 투약 근접 오류경험의 영향 요인과 결과, 한국간호과학회, 박진희, 이은남, 2019.10.
김은심, 유주연. "간호대학생의 의료오류보고 의향에 영향을 미치는 요인." 간호행정학회지, 2022.
김세진. "중소병원 간호사의 근접오류보고의향에 미치는 영향요인." 국내석사학위논문 고신대학교 일반대학원, 2020. 부산
Mohsin SU, Ibrahim Y, Levine D. Teaching medical students to recognise and report errors. BMJ Open Quality 2019;8:e000558. doi:10.1136/bmjoq-2018-000558

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