본문내용
1. 서론
1.1. 문헌고찰
1.1.1. 산후출혈 정의
산후출혈(postpartum hemorrhage, PPH)은 질분만 후 500mL 이상, 제왕절개분만 후 1,000mL 이상의 출혈이 있는 것을 의미한다. 이는 조기 산후출혈(early or primary postpartum hemorrhage)과 후기 산후출혈(late or secondary postpartum hemorrhage)로 구분된다. 조기 산후출혈은 분만 후 24시간 이내의 출혈을 의미하며, 후기 산후출혈은 분만 후 24시간 이후부터 6~12주 사이에 발생하는 출혈을 말한다. 대부분의 산부들은 임신기간 동안 신체 보상기전의 일환으로 평균 1~2L 정도 혈액량이 증가되기 때문에 어느 정도의 산후출혈에 견딜 수 있다. 하지만 과도한 출혈은 모성사망의 주요한 원인이 된다.
1.1.2. 산후출혈 원인 및 유발요인
산후출혈의 원인 및 유발요인은 다음과 같다.
산후출혈은 크게 조기 산후출혈과 후기 산후출혈로 구분된다. 조기 산후출혈의 주요 원인 및 유발요인은 자궁이완, 산도열상, 산후 혈종 등이다. 자궁이완으로 인한 출혈은 조기 산후출혈의 90%를 차지한다. 출산 후 태반은 자궁벽에서 분리되어 질을 통해 배출되며, 이때 발생한 출혈은 자궁의 강한 수축으로 인해 멈추게 된다. 그러나 양수과다증, 거대아, 다태임신 등으로 인한 자궁의 과도팽창, 급속분만, 지연분만, 옥시토신을 이용한 유도분만, 융모양막염, 분만 후 방광팽만, 자궁이완 과거력, 태반조직 잔류 등으로 인해 자궁이 수축되지 못하고 이완되면 과도한 출혈이 일어나게 된다.
산도열상 또한 조기 산후출혈의 원인이 될 수 있다. 임신 동안 회음부, 질, 자궁 경부의 혈관이 풍부해지고, 분만과정에서 과도하게 늘어나고 당겨짐으로 인해 조직이 얇아지면서 손상을 받아 과도한 출혈이 일어날 수 있다. 산도열상을 유발하는 요인으로는 기계분만, 급속분만, 정중 회음절개, 짧은 회음체, 비정상적인 태위, 아두골반 불균형, 과거의 감염 또는 손상 등이 있다.
산후 혈종 또한 조기 산후출혈의 원인이 된다. 산후 혈종은 외음부나 질점막 아래의 결합조직에 혈액이 축적되는 것으로, 외부 상처가 없어도 혈관이 파열되면서 발생할 수 있다. 혈종은 산도를 따라 어느 부위에서든 발생할 수 있으나, 질점막 아래 결합조직에 가장 많이 발생한다. 산후 혈종을 유발하는 요인은 기계분만, 급속분만, 거대아 분만, 분만 2기의 지연, 회음절개술, 초산 등이 있다.
후기 산후출혈의 주요 원인은 태반 잔류와 그로 인한 자궁퇴축부전이다. 태반 잔류는 정상 태반의 부분박리, 자궁수축륜의 태반박리 저해, 분만 3기의 잘못된 관리, 태반의 비정상적 유착에 의해 발생할 수 있다. 태반 조직이 자궁 내에 잔류하면 분만 후 자궁에 혈액공급이 중단되기 때문에 태반 조직이 괴사되고 출혈이 발생하게 된다. 후기 산후출혈을 일으키는 기타 원인으로는 자궁내막염, 제왕절개, 자궁근종 등이 있다.
1.1.3. 산후출혈 증상 및 징후
산후출혈의 증상 및 징후는 다음과 같다.
산후출혈로 인해 저혈량 쇼크가 오면 산모는 오심, 현기증, 두통, 발한, 심계항진 등의 증상을 느끼게 된다. 또한 저혈압과 빈맥, 약한 맥박, 빈호흡, 차고 축축하고 창백한 피부, 핍뇨 등의 징후를 보인다. 자궁이완으로 인한 산후출혈의 경우 자궁바닥 촉진 시 부드럽고 물렁물렁한 자궁이 만져진다. 산후출혈의 출혈양상은 검붉은색 또는 선홍색의 피가 15분 안에 회음패드가 흠뻑 젖을 정도로 나오며, 핏덩이가 포함된 출혈양상을 보이기도 한다."
1.1.4. 유도분만
유도분만이란 자발적인 분만 진통이 시작되기 전 임신을 종결시키기 위해 인위적으로 자궁 수축을 일으키도록 하는 시술을 말한다. 산과에서 가장 흔히 시행되는 시술 중 하나이며 유도분만을 진행하면 인위적으로 자궁구를 부드럽게 하여 자궁이 수축되도록 만들고, 진통을 유발시키기 때문에 자연분만과 같은 과정으로 출산이 이루어진다.
유도분만을 시행하는 경우는 다양한데, 분만 예정일이 많이 지난 경우, 양막은 파열되었으나 진통이 오지 않는 경우, 태아의 발육 지연이 있는 경우, 양수가 많이 줄어든 경우, 고위험 임신 산모, 융모양막염의 경우 등이 있다. 유도분만 방법으로는 옥시토신 투여, 프로스타글란딘 투여, 인공 양막파막 등이 있다.
옥시토신은 자궁경관이 충분히 소실되었으나 수축이 일어나지 않을 경우 자궁수축제로 투여한다. 프로스타글란딘은 자궁경부를 소실시킬 목적으로 분비되는 장치를 질 속에 투약하여 자궁경관이 연화, 개대, 소실되는 과정을 거쳐 효과적인 자궁 수축이 일어나도록 한다. 인공 양막파막은 자궁경관이 부분적으로 확장되고 소실되었을 경우, 자궁경관 쪽에서 양막을 절개하여 분만을 유도한다.
이처럼 유도분만은 산모와 태아의 건강을 위해 다양한 방법으로 시행되고 있으며, 분만 진행 과정에서 자연분만과 유사한 방식으로 진행된다고 볼 수 있다.
1.1.5. 무통분만
무통분만이란 분만의 통증을 억제시키는 것으로, 의식은 있으면서 통증은 느끼지 않는 자연분만 법이며 보편적으로는 경막외 마취가 흔히 적용된다. 자궁 문이 4cm 정도 열렸을 때 마취로 분만 시 진통을 줄이며, 출산 시 통증이 덜 하고 자궁 문이 잘 열린다는 장점이 있다. 다만 마취에 따른 합병증의 위험이 있고 마취로 인해 산모의 감각이 저하되어 힘을 주는 것이 힘들 수 있다.
경막외 마취는 척추에 있는 경막의 바깥쪽에 약물을 주입하여 마취를 하는 방법이다. 자궁수축이 시작된 분만1기일 때 척수 10번, 11번, 12번째를 마취하고, 태아가 엄마의 몸 밖으로 나오려 하는 분만2기의 진통 시 척수 2~4번을 마취한다. 보통은 자궁이 4~5cm정도 개대 되었을 경우 시술을 하게 되고, 마취약의 약효는 약 1~2시간 정도만 지속되기 때문에 분만을 마칠 때 까지 진통 간격에 맞춰 지속적으로 투여해야 한다.
경막외 마취의 장점으로는 마취약 분량이 적어 부작용이 거의 없고, 자궁수축에 도움을 주어 분만 후 회복력이 빠르며, 통증으로 인한 스트레스 감소로 분만 중 사고 확률을 줄일 수 있다. 또한 일반 마취에 비해 통증이 5~20%정도로 줄어든다. 단점으로는 마취가 불안정할 경우 경련, 구토...