소개글
"Qi 중간보고서 신규간호사 프로토콜"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 투약오류의 중요성
1.2. QI 활동의 목적
1.3. 핵심 지표
2. 본론
2.1. 자료수집 및 분석
2.1.1. 투약오류 발생 현황
2.1.2. 문제 원인 분석
2.2. 개선활동
2.2.1. 정확한 5Right 강화
2.2.2. 투약 수행에 대한 표준안 마련
2.2.3. 고위험 약물 관리
2.2.4. 교육 및 정보 제공
2.3. 효과 평가
2.3.1. 투약오류 발생률 감소
2.3.2. 환자 만족도 향상
2.3.3. 간호사 인식 개선
2.4. 지속가능성 확보
2.4.1. 투약 안전 문화 정착
2.4.2. 표준화된 지침 유지관리
2.4.3. 지속적인 교육 및 모니터링
3. 결론
3.1. 요약
3.2. 제언
4. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 투약오류의 중요성
투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원기간의 연장과 기존 질병의 악화를 초래하는 등의 문제를 일으킨다"이다. 최근 전 세계적으로 보건의료전문가들과 정부기관들이 환자진료의 질과 안전을 향상시키려는 시도에서 투약오류에 대해 열띤 토론을 해오고 있다. 투약오류는 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시킨다. 투약은 간호 업무의 중요한 부분이며 가장 수행 빈도가 높고, 간호활동시간의 40%가 소요되는 업무이다. 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이며 예방을 통해 불필요한 의료비용을 줄일 수 있고, 무엇보다 환자의 생명을 보호할 수 있다는 점에서 매우 중요하다"
1.2. QI 활동의 목적
QI 활동의 목적은 투약오류에 관한 개선활동과 교육지침 마련을 통해 신규간호사의 투약오류 발생률을 10% 이하로 감소시키는 것이다. 투약오류는 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시키므로, 이를 예방하고 환자의 생명을 보호하는 것이 매우 중요하다. 따라서 병동에서 신규간호사의 계속적인 유입으로 인한 잠재적인 투약오류 발생 가능성을 고려하여 이의 예방을 통해 실제 위해사건을 줄이고자 하는 것이 이번 QI 활동의 목적이라고 할 수 있다.
1.3. 핵심 지표
핵심 지표는 신규 간호사의 투약 오류 발생률과 퇴원 환자의 투약 설명에 대한 만족도이다.
신규 간호사의 투약 오류 발생률은 투약 오류 발생 횟수를 총 투약 건수로 나누어 백분율로 계산한다. 이는 투약 오류 예방을 위한 개선 활동의 효과성을 평가하는 핵심적인 지표이다. 목표는 개선 활동 후 투약 오류 발생률이 10% 이하로 감소하는 것이다.
퇴원 환자의 투약 설명에 대한 만족도는 환자 설문조사를 통해 측정한다. 투약 오류 예방을 위한 교육 및 정보 제공 활동의 결과를 평가하기 위해 활용되는 지표이다. 환자 만족도 향상은 투약 안전 문화 정착에 기여할 것으로 기대된다.
이와 같은 핵심 지표를 통해 투약 오류 감소와 환자 안전 향상을 도모하고자 한다.
2. 본론
2.1. 자료수집 및 분석
2.1.1. 투약오류 발생 현황
최근 전 세계적으로 보건의료전문가들과 정부기관들이 환자진료의 질과 안전을 향상시키려는 시도에서 투약오류에 대해 큰 관심을 가지고 있다. 투약오류는 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시키기 때문이다. 투약은 간호 업무의 중요한 부분이며 가장 수행 빈도가 높고, 간호활동시간의 40%가 소요되는 업무이다.
투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이며 예방을 통해 불필요한 의료비용을 줄일 수 있고, 무엇보다 환자의 생명을 보호할 수 있다는 점에서 매우 중요하다. 병동에서는 신규간호사의 계속적인 유입으로 인한 잠재적인 투약 오류 발생 가능성을 고려하여 이의 예방을 통해 실제 위해사건을 줄이고자 개선활동을 실시하고자 한다.
최근 3년간 조사된 환자안전사고 보고 내역에 따르면 투약으로 인한 사고 보고건수가 매년 증가하고 있다. 2018년 기준 투약 관련 사고 보고는 2,602건, 2019년에는 3,798건, 2020년에는 4,325건으로 지속적으로 늘어나고 있다. 또한 전체 환자안전사고 중 투약오류가 28.1%를 차지해 두 번째로 높은 비중을 차지하고 있다. 이처럼 투약오류는 빈번하게 발생하고 있으며 환자 안전에 큰 위협이 되고 있음을 알 수 있다.
병동 내 실제 투약오류 발생 현황을 살펴보면, 개선 전(2020년 4월 1일 ~ 5월 31일) 신규간호사의 투약오류 발생률이 60.5%로 나타났다. 이는 전체 투약건수 대비 매우 높은 수준으로 개선이 시급한 상황이었다. 이처럼 투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원기간의 연장과 기존 질병의 악화를 초래하는 등 심각한 문제를 야기하고 있는 것으로 확인된다.
2.1.2. 문제 원인 분석
의료인(신규간호사)의 문제는 약물에 대한 지식이 부족하여 잘못된 약물 용량을 계산하고 비슷한 약물을 혼동하며, 환자의 특성을 고려하지 않고 의사의 처방을 그대로 받아 투여하는 오류를 범하는 것이다. 또한 폐쇄형 질문 등으로 정확한 환자확인이 되지 않으며, 투약 후 환자의 상태를 관찰하지 않거나 인수인계를 잘 못하는 등 부주의 사고가 다수 있었다.
환자 측면에서는 투약되는 약물에 대한 지식도가 낮으며 그에 대한 정보제공이 없거나 적어 질병 또는 매...
참고 자료
김명수, 2015, 투약오류보고장애요인과 투약오류보고의도의 관계에서 수간호사의 안전 관련 변혁적 리더십의 매개, 완충효과, 부경대학교, 674-677p
김민정, 2014, 간호사가 인식한 조직의 특성과 투약오류보고장애요인간의 정준상관관계, 한국산학기술학회. 1-3p
송명희 (2012) 투약 오류 건에 대한 근본원인분석 시행, 세브란스병원 적정진료관리실, 1p
이순영 (2012) 간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험, 충북대학교, 1-2p
대한약사회 환자안전약물관리본부 [약국 고위험약물 안전관리 가이드라인 2021.1.]
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이재호(2012).고위험약물 임상의사결정지원시스템이 투약오류 예방에 미치는 효과(울산대학교 대학원 의학 과 박사, 울산대학교대학원).
http://ulsan.dcollection.net/public_resource/pdf/000002027799_20210421142946.pdf
김명수, 정현경(2015).중환자실 간호사의 고위험약물에 대한 투약오류 위험과 약물단독확인 태도, 투약안전
간호활동 간의 상관성. 중환자간호학회지. 8(1). 1-10.
https://www.jkccn.org/upload/pdf/jkccn-8-1-1.pdf
간호사 사진1
https://www.akomnews.com/bbs/board.php?bo_table=news&wr_id=24960
간호사 사진2
https://m.blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=oa2502000&logNo=221214981238&proxyReferer=https:%2F%2Fwww.google.co.kr%2F
간호사 사진3(EMR)
https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=27071
간호사 사진4(EMR)
https://www.edaily.co.kr/news/read?newsId=03116006625740712&mediaCodeNo=257
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