본문내용
1. 신생아 경련
1.1. 정의 및 병태생리
경련이란 같은 동작이 돌발적이고 반복적으로 나타나는 것을 말하며 이것은 뇌세포의 과다한 전기발생에 의하여 유발된다고 알고 있다. 이렇게 임상적 경련과 동반되어 뇌파상의 이상변화가 나타나는 경우를 간질성 경련이라 하고 뇌파상의 경련증세가 임상증상에 동반되지 않는 경우를 비간질성 경련이라 한다. 경련은 신경세포들의 동시성 탈분극에 의해 유발된다. 이러한 현상은 신경 세포 주위의 전해질 환경의 변화와 흥분성 신경전달물질의 과잉 분비 또는 억제성 신경전달물질의 부족, 그리고 세포막의 이온 투과 상태의 변화 등에 의해 일어난다.
1.2. 발생빈도
우리나라의 경우 신생아 경련의 빈도에 대해 2.1% 발생된다고 보고하였고, 미숙아의 경우에는 1.76%에서 발생되어 전체 빈도의 3배 정도라고 보고하였다. 미국의 경우에는 전체신생아의 약 0.5%에서 신생아경련이 발생한다고 보고하고 있고, 그 외 여러 보고들에서 0.2-0.5%의 빈도로 발생한다고 보고하고 있다. 그리고 출생체중이 2,500g이하인 경우에는 발생위험률이 4배 정도 높아지고, 1,500g 이하의 경우에는 10배 이상 빈도가 높아진다고 한다. 그리고 전체 신생아집중치료실에 입원한 환자의 약 20% 정도에서 발생하는 것으로 되어 있다."
1.3. 원인
대부분의 신생아 경련은 어떤 일차적 원인에 의해 유발되는 이차적인 간질로서 그 원인질환을 밝히는 것이 치료의 방향을 정한다. 하지만 신생아 경련의 원인질환을 찾아내는 것이 쉽지 않으며, 한 개 이상의 원인요소가 중복되어 경련이 발생하는 경우도 많다.
신생아 경련의 원인은 발생시기에 따라 나눌 수 있다. 생후 3-4일 이내 경련이 발생하는 경우로는 저산소성 허혈성 뇌증, 뇌출혈, 주산기 가사와 관계있는 저칼슘혈증, 저혈당증, 저마그네슘혈증 등의 대사성 질환이 있고, 생후 4일 이후에 발생하는 경우로는 감염성 질환, 주산기 distress와 무관한 저혈당증, 저칼슘혈증 등이 있다.
경련의 종류에 따른 원인으로는, 비정형적 경련이나 근간대성 경련, 전신성 강직성 경련은 주로 저산소성 허혈성 뇌증, 뇌출혈 등과 같은 광범위한 뇌신경의 손상을 받은 경우에 발생하고, 국소성 경련은 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 저혈당증 등과 같은 대사성 장애 때 잘 동반된다.
병태생리학적 기전에 따른 원인으로는, 간질성 경련인 국소성 간대성, 국소성 강직성 경련 등은 뇌경색, 뇌출혈, 또는 특수한 대사성 질환이 원인이며, 비간질성 경련인 강직성 자세나 비정형적 경련(동작반복증)의 원인 질환은 중등도 이상의 저산소성 허혈성 뇌증이 대부분이다. 감염성 질환의 경우에는 간질성과 비간질성 경련이 모두 나타날 수 있다.
이상의 여러 가지 원인 질환을 발생빈도에 따라 살펴보면, 저산소성 허혈성 뇌증, 뇌출혈, 감염, 뇌경색, 대사이상 질환의 순으로 나타난다.
1.4. 임상증상 및 분류
신생아 경련의 임상증상 및 분류는 다음과 같다.
신생아 경련은 아직까지 Volpe의 분류법을 많이 사용하여, 비정형적 경련, 국소성/다국소성 간대성 경련, 국소성/전신성 강직성 경련와 국소성/다국소성/전신성 근간대성 경련으로 구분하고 있다.
미세발작은 의식이 있는 부분의 미세한 발작으로 간과되기 쉽다. 증상으로는 계속 씹는 듯 한 모습, 시선고정, 수평적 눈편위, 노 젓기, 폐달 밟기, 무호흡 등이 있으며 항 경련제를 투여하여 발작을 중지시킨다.
긴장성발작(전신성강직발작)은 전신의 사지가 신전되고 뻣뻣해진다. 제뇌자세는 뇌간의 문제로 생기는 상/하지 과도신전 상태이고, 피질박리자세는 피질척수로가 차단되어 생기는 과도굴곡, 하지 과다 신전 상태이다.
간대성 발작은 느리게 수축과 이완이 주기적으로 움직인다. 초점간대발작은 의식이 있고 상지나 하지 국한된 부위의 발작이며, 다초점간대발작은 한 개 이상의 사지에서 무질서하게 다른 부분으로 퍼져나가며 발작한다. 근간대성발작은 다발적이고 불규칙적이게 발작하며 굴곡. 깜짝 놀라는듯한 불규칙적 근수축이 특징이다.
1.5. 검사 및 진단
경련을 일으킬 수 있는 여러 위험 요소를 조사하여 그러한 위험 요소에 의해 경련이 발생하였는지에 대한 확인이 필요하며, 이러한 원인을 확인하기 위해서는 여러 종류의 임상 병리 검사와 뇌 영상 검사 등이 필요하다.
임상 병리 검사로는 혈액, 요, 뇌척수액의 화학 검사와 미생물 배양 검사 등이 포함되며, 뇌 영상 검사로는 뇌 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌초음파검사 등이 이용된다. 또한 뇌파검사를 통해 경련의 유형과 병변의 위치를 확인할 수 있다.
혈액 검사에서는 혈당, 전해질, 칼슘, 마그네슘, 피로 프로트롬빈 시간 등을 확인하여 대사성 이상 여부를 확인한다. 요 검사에서는 비정상적인 물질이나 배양 검사로 감염 여부를 확인할 수 있다. 뇌척수액 검사에서는 세포 수, 단백질, 당 등을 측정하여 감염성 질환이나 출혈 여부를 확인할 수 있다.
신경학적 검사에서는 의식 수준, 동공 반사, 근육긴장도, 반사 등을 확인하여 중추신경계 손상 정도를 평가할 수 있다. 뇌 영상 검사에서는 뇌출혈, 뇌경색, 뇌 실질 손상 등을 확인할 수 있다.
이처럼 다양한 검사를 통해 경련의 원인을 규명하고 적절한 치료 방향을 설정할 수 있다.
1.6. 치료
경련이 발생하면 과도한 전기방출이 일어나고 그 결과 에너지 요구량이 증가되어 에너지 결핍에 의한 병적과정이 진행될 수 있고 경련발작 자체에 의해 초래되는 생리적 변화로 저호흡, 저산소증, 저관류, 혈압증가와 뇌혈류증가에 의한 뇌손상 등이 올 수 있다. 따라서 신생아 경련이 발견되면 우선 그 원인질환을 찾아내어 그에 상응한 적절한 치료를 하면서 동시에 경련발작에 대한 항경련제 치료를 시작해야 한다.
신생아경련의 급성기치료는 다음의 세단계로 요약할 수 있다. 첫째, 초기 일반적 보존치료로 호흡의 유지, 순환기, 소화기 등 생존에 필요한 보존적 치료를 즉각 시행한다. 둘째, 원인 질환에 대한 치료로 신생아 경련의 원인이 치료가 가능한 특정질환으로 밝혀지면 가능한 빨리 치료를 시작한다. 셋째, 항경련제 치료로 환자의 경련발작이 간질성인 경우에는 항경련제 치료를 조속히 고려해야 한다.
항경련제 투여는 경련의 종류, 병태생리 적 기전, 경련의 심한 정도나 경련발작의 기간, 그리고 경련성 질환의 자연 경과, 경련이나 항경련제가 신생아에 미치는 영향 등을 고려하여 결정한다. 일반적으로 phenobarbital을 일차약제로 20mg/kg로 투여하고 경련이 지속될 경우에는 40mg/kg까지 10mg/kg씩 증량한다. 대개 phenobarbital 단독치료로 대부분의 신생아 경련이 조절될 수 있다. 그러나 40mg/kg의 phenobarbital로도 경련이 조절되지 않으면, 더 이상의 phenobarbital 농도를 올리는 것은 호흡기능을 약화시키고 심한 기면상태와 심폐기능의 저하로 뇌순환장애를 초래할 수 있기 때문에 의미가 없고, 대신 phenytoin을 사용한다. 이차 약제로 phenytoin을 선택한 이후에도 조절이 되지 않으면 lorazepam을 투여하는 방법을 많이 사용하고 있다.
이외에도 clonazepam이나 lidocaine, midazolam, paraldehyde 등을 사용하여 유용한 결과를 보고한 연구들이 최근 보고되었다. 대개의 경우에는 초기 경련을 조절한 후 유지용량으로 투여하여 보통 퇴원 후 2개월 정도까지는 치료를 하는 용법을 주로 사용하고 있다. 그러나 최근의 보고들은 이 유지요법의 기간이 점차 짧아지고 있다.
2. 고위험 신생아 분류
2.1. 체중에 따른 분류
체중에 따른 분류에는 저체중 출생아(Low Birth Weight Infant), 극소 저체중 출생아(Very Low Birth Weight Infant), 초극소 저체중 출생아(Extremely Low Birth Weight Infant), 적정 체중아(Appropriate for Gestational Age Infant), 재태기간에 비해 큰 영아(Large for Gestational Age Infant), 재태기간에 비해 작은 영아(Small for Gestational Age Infant)가 포함된다.
저체중 출생아는...
