본문내용
1. 대상자 정보
1.1. 일반적 사항
전체 내용을 정리하면 다음과 같다.
환자 이름은 안**이며, 70세의 여성 환자이다. 입원당시 주소는 황달이었고, 발병일시는 3월 17~18일 경이다. 진단명은 폐색성황달, 췌장암, 심방세동, Type2 DM이다. 입원날짜는 2019.3.22이며, 수술명은 Pylorus Preserving PancreaticoDuodenectomy, 수술날짜는 2019.4.3이다. 입원기간은 2019.3.22~이며, 자료수집일은 2019.4.2~이다.
결혼상태는 사별, 교육수준은 대졸, 직업은 무직, 종교는 카톨릭이다. 현병력은 1달 전부터 시작된 소화불량, 가려움, dark urine을 주소로 내원하여 검사 결과 췌장암 두부 폐쇄성 황달로 진단받았다. 과거력으로는 2005년부터 양측 무릎 관절염이 있었으며, 가족력으로는 고혈압(모)이 있다.
건강증진 활동으로는 평상시 건강상태가 매우 건강하며, 알코올, 약물의존, 흡연 등은 없었다. 영양관리는 하루 2~3끼 간단한 식품 섭취, 운동은 테니스와 아쿠아 운동을 하고, 스트레스 관리로 테니스를 하는 것으로 나타났다.
이상이 1.1. 일반적 사항에 대한 내용이다.
1.2. 현재 건강 문제
이 대상자의 현재 건강 문제는 다음과 같다.
대상자는 약 1달 전부터 시작된 소화 불량, 가려움, 검은색 소변을 주소로 타병원에 내원하여 검사를 받았고, 복부 초음파 검사 결과 폐색성 황달이 의심되는 소견이 있어 이에 대한 further evaluation을 위해 본원에 내원하였다. 본원에서 시행한 검사 결과, 췌장암으로 인한 폐색성 황달, 심방세동, 제2형 당뇨병이 진단되었다.
대상자는 췌장암으로 인한 폐색성 황달을 주증상으로 호소하고 있다. 폐색성 황달은 담관을 막은 종양으로 인해 발생하는 것으로, 점진적으로 진행하는 무통성 황달이 특징이다. 그 외에도 가려움, 식욕부진, 체중감소 등이 동반된다. 심방세동과 제2형 당뇨병도 함께 진단되었다.
1.3. 과거력
과거력이란 지금까지 앓아왔던 질병이나 수술, 입원 경험 등을 의미한다. 이 대상자의 경우 "2005년 4월부터 수차례 primary arthrosis of knee(bilateral)로 본원 내원"하였다고 한다. 즉, 양쪽 무릎의 원발성 관절염 과거력이 있는 것이다. 이는 근골격계 질환으로, 이로 인한 관절 통증과 기능 제한이 있었을 것이라고 추측할 수 있다. 또한 이 질환이 지속되어 오랜 기간 치료를 받아왔음을 알 수 있다.""
1.4. 가족력
가족력을 살펴보면, 대상자의 모친이 고혈압을 앓고 있었으나 그 외에는 특이 가족력이 없는 것으로 나타났다"". 즉, 당뇨, 심질환, 악성종양, 간질환, 관절염, 혈액질환, 정신질환, 호흡기질환 등의 가족력이 없었다는 것이다. 이는 대상자의 건강 상태에 중요한 정보가 될 수 있다.
2. 건강증진
2.1. 건강상태
대상자의 건강상태는 다음과 같다.
대상자는 기저질환으로 고혈압을 앓고 있으며, Type 2 당뇨병도 진단받은 상태이다. 최근 약 1달 전부터 시작된 소화불량감, 가려움증, 다크 소변 등의 증상으로 인해 원인 진단을 위해 내원하였다. 검사 결과 췌장암으로 확진되었으며 간내 담관 폐쇄, 황달 등의 소견이 관찰되었다.
대상자는 활력징후가 안정적인 편이며, 피부색 및 상태도 양호한 것으로 보인다. 그러나 영양상태가 좋지 않은 것으로 확인되는데, 혈중 단백질 및 알부민 수치가 낮고 체중 감소도 있었다. 또한 수술로 인한 식욕 저하로 경구 섭취량도 부족한 상태이다.
한편 대상자는 수술 후 PTBD와 J-P 배액관을 삽입한 상태로, 배액관 관리에 특별한 주의가 필요할 것으로 보인다. 감염 예방을 위해 예방적 항생제를 투여 중이며, 활력징후와 검사 수치 모니터링이 이루어지고 있다.
전반적으로 대상자의 건강상태는 췌장암 진단과 수술로 인해 다소 악화된 상태이지만, 적절한 치료와 간호로 향후 호전될 것으로 기대된다.
2.2. 건강행위
환자의 건강행위는 다음과 같습니다.
평상시 건강상태는 "매우 건강"한 편이었으며, 알코올은 거의 마시지 않았고 흡연도 하지 않는다고 한다. 또한 커피 등의 기호식품도 섭취하지 않았다. 예방접종도 정기적으로 받아왔다.
건강증진과 질병예방을 위해 식이요법과 운동을 해왔다. 하루 2~3끼의 간단한 식단을 유지하였고, 테니스 운동과 아쿠아 운동 등 규칙적으로 운동하였다. 또한 스트레스 관리를 위해 테니스 운동을 즐겨왔다. 자가검진도 정기적으로 실시하였으며, 치료요법에 대해서는 의사의 설명을 잘 듣고 적극적으로 따르려 노력하는 모습이었다.
이와 같이 평소 건강증진을 위해 적극적인 노력을 기울였던 것으로 보이며, 이는 건강관리능력이 우수했음을 보여준다고 할 수 있다.
3. 영양
3.1. 식이 섭취
대상자의 식이 섭취는 다음과 같다.
대상자의 평상시 식사는 하루 2~3끼 간단한 식품으로 섭취하는 것이었으나, 수술 이후에는 금식을 하고 있는 상태이다. 수술 이후 대상자는 현재 비경구적 영양(TPN)을 공급받고 있다. 대상자는 평소 식욕이 부진한 편이었으나, 수술 후 식욕이 더 저하되어 하루 식사량이 죽 3~4숟가락 수준에 불과한 것으로 나타났다. 이에 의사의 처방에 따라 대상자에게 알부민, 식욕촉진제 등의 약물을 투여하고 있다.
영양상태 검사 결과, 단백질과 알부민 수치가 수술 전부터 감소되어 있는 것으로 확인되었다. 대상자의 체중은 입원 전 한 달 여간 2kg 가량 감소한 상태였으며, 수술 후에도 체중 감소가 지속되고 있는 것으로 관찰되었다. 이에 간호사는 대상자의 영양 상태를 정기적으로 평가하고 있으며, 균형 잡힌 식사와 소량씩 자주 섭취하도록 지도하고 있다. 또한 대상자가 선호하는 음식을 먹도록 격려하고, 편안한 분위기에서 식사할 수 있도록 돕고 있다.
3.2. 영양 불균형
대상자는 췌장암으로 인한 폐쇄성 황달과 영양상태 불량으로 어려움을 겪고 있다.""
대상자는 위장 수술 후 식욕부진과 경구섭취량 감소로 인한 영양상태 불균형을 겪고 있다. 입원 당시 대상자는 하루 3~4숟가락 정도의 죽만 섭취하여 심각한 영양실조 상태를 보였다. 또한 체중 변화, 근육 긴장도 감소 등 전반적인 영양 불균형 양상을 나타냈다. 이에 따라 의사는 대상자에게 인공영양수액(TPN), 알부민 주사, 식욕촉진제 등을 처방하여 적극적으로 영양상태 개선을 도모하고 있다.""
대상자는 수술 후 부작용으로 인한 식욕저하와 구토 등으로 영양섭취가 원활하지 않은 상태이다. 이로 인해 영양불균형이 발생하여 체중감소, 피부 건조 및 탄력성 저하, 근육 약화 등의 증상을 보이고 있다. 이를 해결하기 위해 의료진은 TPN 투여, 영양보충제 투약, 구강간호 등 적극적인 영양관리 중재를 시행하고 있다.""
대상자의 입원 당시 영양상태는 매우 불량했던 것으로 나타났다. 체중이 지속적으로 감소하였고, 단백질과 알부민 수치가 낮은 상태였다. 또한 섭취량이 매우 부족하여 하루 3~4숟가락의 죽만을 섭취하고 있었다. 이에 의료진은 TPN과 알부민 주사 투여, 식욕 증진제 처방 등 적극적인 영양 중재를 시행하여 대상자의 영양상태 개선을 위해 노력하고 ...
