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1. 인수인계 및 SBAR 보고서
1.1. 대상자 정보
환자의 기본정보는 다음과 같다. 이름은 성**이며, 67세의 여성 환자이다. 환자는 2022년 8월 10일 Diarrhea, fever, chill, abd pain, nausea, cough, sputum 증상이 있어 외래를 통해 혼자 도보로 내원하였다. 과거력으로 2010년도에 위용종 제거술을 받은 적이 있다"".
1.2. 대상자 간호문제
대상자의 간호문제는 다음과 같다.
첫째, 불확실한 예후와 관련된 불안이다. 담관염은 재발하거나 합병증이 발생할 수 있는 질환으로 이로 인한 예후의 불확실성으로 인해 대상자가 불안을 느낄 수 있다. 이 문제를 해결하기 위해서는 대상자의 불안 수준을 파악하고, 질병에 대한 정확한 정보를 제공하여 대상자의 이해를 도와야 한다. 또한 대상자가 자신의 증상을 잘 파악하고 관리할 수 있도록 교육하여 예후에 대한 불안감을 낮출 필요가 있다.
둘째, 제한된 식사와 관련된 영양 부족이다. 대상자는 담관염으로 인한 복통과 오심 등의 증상으로 인해 식사량이 감소하고 있다. 이는 영양 부족을 초래할 수 있다. 이를 해결하기 위해서는 대상자의 영양 상태를 면밀히 모니터링하고, 증상에 따른 적절한 식이 조절과 영양 보충이 필요하다. 영양 부족은 피부 손상, 회복 지연 등의 문제를 유발할 수 있으므로 이에 대한 관리가 중요하다.
셋째, 담석과 관련된 급성 통증이다. 담관염의 주요 원인인 담석으로 인해 대상자가 급성 통증을 호소하고 있다. 이를 해결하기 위해서는 진통제 투여, 온찜질 등의 중재를 통해 통증을 관리하고, 담석 제거 등의 근본적인 치료가 필요할 것으로 보인다.
넷째, 지식 부족과 관련된 비효율적 자가 건강관리이다. 대상자는 담관염의 증상 관리, 식이 조절, 합병증 예방 등에 대한 지식이 부족할 수 있다. 이로 인해 효과적인 자가 건강관리가 이루어지지 않을 수 있다. 이를 해결하기 위해서는 대상자의 교육 요구를 파악하고, 질병에 대한 이해를 높일 수 있도록 지속적인 교육과 상담이 필요하다.
다섯째, 영양 부족과 관련된 피부 손상 위험성이다. 대상자의 영양 부족으로 인해 피부 통합성이 저하될 수 있다. 이를 예방하기 위해서는 대상자의 영양 상태를 면밀히 모니터링하고, 필요에 따라 영양 보충제 투여 등의 중재가 필요할 것으로 보인다.
이와 같은 간호문제들을 해결하기 위해서는 대상자의 상황을 정확히 파악하고, 개별화된 간호 중재를 제공해야 할 것이다.
1.3. 보고사항
임상 (수행/관찰) - lab상 CRP 수치가 4/13: 161.6 4/15: 111.8로 염증수치가 높은 것을 확인함.""이다. 이를 통해 이 환자의 염증 수치가 상당히 높은 것을 알 수 있다. 따라서 중재를 통해 염증을 효과적으로 관리해야 할 것으로 보인다.""
Fever나 abd pain 있을시 데노간(성인:1회 1~2g을 4시간 간격으로 2~4회 투여하며 1일 8g을 초과해선 안됨)적용 가능.""이다. 이는 이 환자의 발열과 복통을 관리하기 위한 방법이다. 데노간은 해열 및 진통 효과가 있어 이 환자의 증상 조절에 도움이 될 것으로 보인다.""
4월 11일 오후에 CT 검사 위해 ...
