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1. 뇌 내출혈 증례 리포트
1.1. 대상자 입원 정보
대상자 오**은 68세 남성으로, 부산광역시 사상구에 거주하며 대졸의 학력과 경제 수준이 있는 기독교 신자이다. 대상자는 2020년 9월 7일 입원하였으며, 입원 경로는 병실을 통한 것이다. 신장은 170cm, 체중은 75kg이며 활력징후는 체온 36.1℃, 호흡 17회/분, 맥박 122회/분, 혈압 154/91mmHg, 산소포화도 97%로 확인되었다. 대상자는 보호자인 사위에 의해 병원으로 실려왔으며, 당시 의식 수준이 drowsy mentality로 협조가 잘되지 않았다고 한다.
1.2. 대상자 진단명 및 수술명 학습
대상자의 진단명은 "Diffuse traumatic intracerebral hemorrhage"이며, 수술명은 "Decompressive craniectomy & remove of hematoma"이다""대상자의 진단명은 "Diffuse traumatic intracerebral hemorrhage"로, 뇌 실질 내에 발생한 출혈을 의미한다. 이는 외상으로 인해 발생한 경우로, 두개강 내 어느 혈관이든 발생할 수 있으며 장소에 따라 경막 외, 경막하, 지주막하, 실질 내 또는 뇌실내로 구분된다. 그중 ICH는 뇌 실질 내에 일어나는 출혈을 말한다.
대상자의 수술명은 "Decompressive craniectomy & remove of hematoma"로, 뇌압 상승을 방지하기 위해 두개골 절제술을 시행하고 혈종을 제거하는 수술이다. 뇌출혈이 발생하면 주변 뇌조직의 압박으로 인해 뇌압이 상승하게 되는데, 이를 해결하기 위해 두개골을 절제하여 뇌 부종을 유발할 수 있는 압박을 제거하고 혈종을 제거함으로써 뇌압을 낮추고자 하는 것이다.
1.3. 건강상태 사정
대상자의 건강상태 사정은 건강증진, 영양, 배설 및 교환, 활동/휴식, 지각/인지, 자아인식, 역할관계, 성, 대응/스트레스내성, 삶의 원리, 안전/보호, 안위 등의 영역으로 구분되어 진행된다"
건강증진 영역에서는 대상자의 자가건강관리 정도, 자가건강관리 방법, 치료이행의 정도, 가족의 지지정도, 이용 가능한 지지체계 등을 확인하였다"
영양 영역에서는 식사종류, 식욕상태, 음식물섭취 경로, 건강식품의 섭취, 기호식품 등을 파악하였다"
배설 및 교환 영역에서는 배변 및 배뇨 양상을 확인하였다"
활동/휴식 영역에서는 일상생활활동의 제한, 수면, 호흡, 순환 등을 사정하였다"
지각/인지 영역에서는 지각장애, 인지장애, 질병에 대한 지식 등을 확인하였다"
자아인식 영역에서는 외모에 대한 만족도, 자존감, 외로움, 현재 상황에 대한 인식을 사정하였다"
역할관계 영역에서는 직업만족도, 대인관계, 가족관계, 돌봄제공자와의 관계 등을 확인하였다"
성 영역에서는 성기능 장애와 자신의 성역할에 대한 만족도를 파악하였다"
대응/스트레스 내성 영역에서는 문제해결을 위한 대처양상, 최근의 스트레스 생활사건, 정서상태, 현재 질병에 대한 느낌을 확인하였다"
삶의 원리 영역에서는 종교에 대한 신념, 신앙생활, 삶에 대한 만족감을 사정하였다"
안전/보호 영역에서는 감염위험성, 체온, 피부, 기도유지, 사고위험성 등을 확인하였다"
안위 영역에서는 통증과 오심 등의 증상을 사정하였다"
마지막으로 성장/발달 영역에서는 성장발달 상태와 생존의욕 정도를 파악하였다"
종합적으로 대상자의 다양한 건강상태를 사정함으로써 대상자에게 필요한 간호중재를 계획할 수 있었다"
1.4. 신경계와 관련된 자료수집
신경계와 관련된 자료수집"이다. 대상자의 현병력에 따르면 2020.09.07. 19:30시경 보호자가 발견 당시 환자 옆에 의자가 넘어져 있었고 코피, 구토, 설사, 소변을 한 채로 발견되어 ECU 입원하였으며 drowsy mentality로 cooperation이 잘 되지 않는다고 한다"이다.
대상자의 과거력을 살펴보면 고혈압, 고지혈증, 갑상선기능저하증, 담석증 등을 앓고 있었으며 2003년에 담석증으로 수술을 받은 것으로 확인된다"이다.
대상자의 주호소는 현기증/어지러움, 두통, 오심, 구토 등이며 특성으로는 두부 통증이 쑤시는 양상이고 간헐적으로 4~9회 발생하며 통증 점수는 NRS 7점이 확인되었다"이다.
신체검진 결과 활력징후는 163/103-112-14-36.3-98%로 확인되었고, 의식수준은 Deep Drowsy 상태로 GCS: eye opening 2점, verbal response 5점, motor response 5점으로 평가되었다"이다.
운동기능 검사에서는 마비 소견이 있어 근력이 우측/좌측 팔다리가 50%/70%로 저하되었고, 근긴장도의 변화도 관찰되었다"이다.
신경학적 검진에서 양측 Babinski 반사가 양성이었고, 이외에도 Brudzinski's sign, Kernig's sign, Homan's sign 등 다양한 신경학적 징후들이 양성으로 나타났다"이다.
이처럼 대상자의 신경학적 평가 결과 운동기능 장애, 감각기능...
