본문내용
1. 임상 에피소드 개요
1.1. 환자 정보
장○○(F/69세)은 8개월 전 Total knee replacement arthroplasty 시행 후 요양병원에서 재활치료를 받던 중 2일 전부터 기운이 없고 발열 및 왼쪽 옆구리의 통증이 있어 검사한 복부 CT상 R/O Acute pyelonephritis 진단을 받아 타병원에서 치료받고자 2022.08.03 본원에 입원했다. 환자는 의식이 alert하고 보조기구 없이 일상생활이 가능했으며, 과거력으로 당뇨가 있었고 욕창은 없었다. 또한 통증으로 인해 내원 당일 식사를 하지 못했다.
1.2. 입원 초기 평가
장○○(F/69세)은 8개월 전 Total knee replacement arthroplasty 시행 후 요양병원에서 재활치료 받던 중 2일전 부터 기운 없고 발열 및 왼쪽 옆구리의 통증이 있어서 검사한 복부 CT상 R/O Acute pyelonephritis 진단받아 타병원에서 치료받고자 2022.08.03 본원에 입원을 했다. 환자분 의식 alret하시고 보조기구 따로 없으시고 과거력으로 당뇨 있으며 욕창은 없었다. 또한 통증으로 인하여 내원 당일 식사는 하지 못하였다.
입원 후 V/S을 측정하고 입원초기평가를 시행하는 것을 관찰하였다. 입원 시 V/S 140/90- 98-24-38.1 이였고 오한도 관찰되며 무엇보다 Lt flank pain을 강하게 호소하여 통증을 사정했더니 NRS 7점으로 표현하였다.
또한 입원 시 처방으로 blood culture 및 urine culture를 시행하는 것을 관찰하였고 입원 시 혈액검사결과상 WBC 17860, CRP14.2, ESR 42로 상승된 것을 확인하였다.
이를 통해 입원한 환자의 입원 초기평가를 정확하게 수행하였음을 알 수 있다. 정확한 활력징후 측정, 통증 사정, 검사결과 확인 등을 통해 환자의 상태를 면밀히 파악하였다.
1.3. 투약 및 간호 과정
입원 후 V/S을 측정하고 입원초기평가를 시행한 것을 관찰하였다"고 한다. 그리고 입원 시 V/S(혈압 140/90, 맥박 98회, 호흡 24회, 체온 38.1°C)을 확인하고 오한도 관찰되며 특히 Lt flank pain을 강하게 호소하여 통증을 사정했더니 NRS 7점으로 표현하여 간호사에게 즉시 보고하였다. 이는 체온조절 및 통증완화를 위한 간호중재 수행과 적절한 보고가 이루어졌음을 나타낸다.
입원 시 처방으로 blood culture와 urine culture를 시행하는 것을 관찰했고, 입원 시 혈액검사 결과상 WBC 17860, CRP 14.2, ESR 42로 상승되어 있음을 확인하였다. 이어서 항생제 큐프론(퀴놀론계) 200mg q 12hr IV와 데노간 1vial+N/S 100ml mix IV가 추가 처방된 것을 보고 간호사에게 문의한 결과, 균 배양 및 항생제 감수성 검사 결과가 나오기까지 시간이 걸리므로 경험적 항생제 치료를 먼저 시작하고 있다고 설명하였다. 이후 간호사가 약물을 혼합하고 투여하는 과정을 관찰하였고, 5권 원칙(right patient, right drug, right dose, right route, right time)에 따라 IV를 수행하는 것을 확인하였다.
환자의 통증이 지속되어 간호사에게 보고한 결과, PRN 처방으로 진통제 트라마돌 추가 처방이 있었다. 이에 간호사의 지시하에 트라마돌 1앰플 50mg IV를 직접 투여하였다. 약 2시간 후 통증이 NRS 4점으로 감소하였고, 체온도 37.7°C로 내려간 것을 확인한 후 간호사에게 보고하고 EMR에 기록하였다.
이처럼 입원 초기 환자의 V/S 측정, 통증 사정 및 보고, 항생제와 진통제 투여, 투약 기록 등의 간호 과정이 잘 이루어졌음을 알 수 있다.
1.4. 환자 교육
환자에게는 고체온 증상, 오한 및 통증이 심할 시 콜벨을 누르고 말하도록 교육하였다. 또한 꽉끼지 않는 속옷을 입도록 설명하고 소변을 참지 않고 규칙적으로 배뇨하도록 설명하고 대변을 보고 난 후 위에서 아랫방향으로 닦도록 교육하는 것을 관찰하였다.""
2. 신우신염(Pyelon...
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