소개글
"소아 투약사고 사례"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 소아 투약사고의 정의와 현황
1.2. 투약오류 사례의 필요성과 목적
2. 본론
2.1. 제주대병원 13개월 영아 사망사고
2.1.1. 사례 개요
2.1.2. 문제점 분석
2.1.3. 개선 방향
2.2. 내시경 환자 투약오류로 식물인간
2.2.1. 사례 개요
2.2.2. 문제점
2.2.3. 개선 방향
2.3. 빈크리스틴 투약오류 사망사건
2.3.1. 사례 개요
2.3.2. 문제점
2.3.3. 개선 방향
3. 결론
3.1. 투약오류 예방의 중요성
3.2. 의료체계 개선을 위한 제언
4. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 소아 투약사고의 정의와 현황
투약오류란 약에 대한 전문가와 환자 그리고 소비자의 통제 하에서도 약물이 부적절하게 사용되거나 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사례이다. 투약오류는 불가항력적이라기보다 주의 태만, 기술 부족, 단순 실수로 인한 것이 대부분이며 환자를 사망에 이르게 하는 중대한 결과를 초래할 수도 있다. 그러나 이런 심각성에도 불구하고 투약오류는 빈번히 일어나고 있는데, 지난 2017년 1월부터 2019년 12월까지 3년간 간호사에 의한 투약오류는 총 275건으로 분석되었다.
1.2. 투약오류 사례의 필요성과 목적
투약오류는 의약품의 부적절한 사용으로 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사례이다. 투약오류로 인한 중대한 결과는 환자의 생명을 위협할 수 있기 때문에 그 심각성이 크다. 이에 따라 투약오류 사례를 살펴보고 문제점을 분석하며 개선방안을 모색하는 것이 필요하다. 이를 통해 투약오류를 예방하고 환자안전을 도모할 수 있을 것이다. 또한 의료계 내부의 자정 노력과 적극적인 대응방안 마련이 중요하다는 것을 확인할 수 있다.
2. 본론
2.1. 제주대병원 13개월 영아 사망사고
2.1.1. 사례 개요
2022년 3월 10일 코로나19 확진 판정을 받은 생후 13개월 된 B양은 재택 치료를 받다가 상태가 악화하자 제주대병원에 입원했다. 이후 병원에서 치료를 받던 B양은 같은 달 12일 숨졌다. 치료 과정에서 담당 간호사가 의사 처방과는 다르게 약물을 투여한 정황이 드러났다. 담당 의사는 호흡곤란을 겪던 B양에게 '에피네프린' 5㎎을 희석한 후 연무식 흡입기를 통해 투약하라고 처방했으나, 담당 간호사는 이 약물 5㎎을 그대로 정맥주사로 놓았다.
2.1.2. 문제점 분석
①예방 대책이 있었음에도 투약오류 사고 발생이다. 제주대병원은 주사바늘을 제거하고 안전캡을 씌우면 호흡기 분무용 주사제, 바늘이 있고 안전캡이 없으면 혈관 주사제로 단순하게 구분하고 있었다. 그럼에도 불구하고 사고가 발생했다는 것은 이 방법이 제대로 된 방치 대책이 아니었음을 의미한다. 게다가 바늘이 있는데 안전캡이 없다는 것 자체가 또 다른 주사침 찔림 사고가 일어날 수 있음을 이미 예견해주고 있다고도 본다. 전용 캡을 통한 투약오류 방지가 평소에 관리가 잘 되지 않으면 이 방법은 무용지물이며 흡입용 전용 캡을 통한 투약오류 예방에 대해서도 실제로 기능을 할 수 있을지 의문이다.
②비슷한 사건이 여러 번 발생하였으나 이에 대한 경각심이 부족이다. 2018년 7월 외국인 보호자에게 분무기(Nebulizer)를 사용한 흡입방법에 대해 의료진이 설명했으나, 보호자가 주사기에 담긴 흡입용 약물을 환아에게 구강으로 투여한 사례가 있다. 또 이번 사고와 유사한 바이알 형태의 무색·무취 흡입액인 뮤코미스트를 처방받아 주사기에 사용 용량을 재어 투약을 준비했으나 투약 시 다른 주사제와 혼동해 정맥주사한 사례도 있다. 이러한 선례들에도 불구하고 같은 사고가 또다시 발생했다는 것은 제주대병원 의료진들의 투약오류에 대한 경각심이 부족했던 탓도 있다고 본다.
③열악한 의료 현실, 소아 확진자 체계 없음이다. 제주대병원의 코로나병동(42병동)의 열악한 현실도 사고의 이유라고 할 수 있다. 42병동이 비교적 가벼운 환자들을 보는 곳이었지만, 40병상 이상을 방호복을 입은 간호사들이 맡아야 하는 만큼 업무 과중에 시달렸다. 코로나 환자가 입원할 때 의료진이 선별에 관여할 수 없었던 점도 하나의 요인이다. 확진자가 119를 타고 오면 곧바로 코로나19 병동으로 직행하는데, 사전 정보와 달리 경증이거나 중증일 때 입원 이후 병동을 바꾸게 돼 간호사들이 추가로 격무에 시달렸다. 또한 피해 영아가 감염전문병동(43병동)에 입원할 수 없었던 점도 문제이다. 43병동은 감염환자를 볼 수 있는 전문 병동으로 간호 데스크에서 병실 내부를 항상 볼 수 있다. 준중증환자를 보기에 적합한 43병동에 자리가 없어 아이는 42병동으로 갈 수밖에 없었다. 특히 지난 3월부터 영유아 확진자들이 폭증했는데 성인 환자 경험이 대부분이었던 간호사들이 투입됐고, 피해 영아가 소아병동이나 소아 중환자실에 입원할 수 없었던 점 등도 구조적인 문제가 있었다고 본다.
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참고 자료
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대한환자안전학회, 「환자안전 개념과 적용」, 박영사, 2016년, p.1-156
제주대병원 과다투약 기사
https://www.nocutnews.co.kr/news/5842989
간호사 투약오류 관련 기사
http://www.mdtoday.co.kr/mdtoday/index.html?no=420436
반복되는 투약오류 관련 기사
https://mdtoday.co.kr/news/view/1*************20
환자안전단체 언론보도
https://psafety.kr/9
빈크리스틴사망 관련 기사
https://m.khan.co.kr/national/national-general/article/*************25#c2b
대한간호협회 간호법 제정 관련 영상
https://www.youtube.com/watch?v=Rs-vA8I6fg4
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사례분석 기반 전자의무기록의 사용성 및 안전성 가이드라인 연구보고서. (2020). 공공기관 경영정보 공개시스템.
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2018 한국소비자원 보도자료. www.kca.go.kr
