본문내용
1. 중이염
1.1. 해부 및 생리
중이(middle ear)의 구조
중이 또는 고실(tympanic cavity)은 측두골 깊숙이 있으며 점막으로 덮여 있고 공기로 차 있다. 이것은 이관(auditory tube, 유스타키오 관)을 통해 비인두강과 연결되어 있다. 이관은 고실의 환기관 역할을 하고 고막 양쪽의 기압을 같도록 해주며 고실 및 유돌봉소(mastoid sinus)에서의 분비물의 배설로로 작용한다. 이와 같은 기능이 잘 되지 않으면 고막의 진동이 잘되지 않고 심하면 고막의 천공까지 올 수 있다. 고실에는 추골(malleus, hammer), 침골(incus), 등골(stapes) 등 3개의 작은 뼈(이소골, auditory ossicles)가 있다. 추골은 고막에 붙어 있고 침골과 관절을 이루며, 침골은 등골과 관절을 이룬다. 등골은 신체에서 가장 작은 뼈로 등골의 족판(foot plate)은 내이와 중이 사이에 있는 난원창(oval window)의 막에 붙어 있다. 이소골이 고막으로부터 음파의 진동을 받아서 내이로 전달하면 이 진동이 내이에서 림프액의 파동으로 바뀐다. 소음에 대한 귀의 보호는 중이강내에 있는 작은 2개의 근육, 고막장근(tensor tympani)과 등골근(stapedius muscle)에 의해 이루어진다.
외이(External ear)는 이개(auricle or pinna), 외이도(external auditory meatus) 그리고 고막(tympanic membrane)으로 구성된다. 이개는 깔때기 모양이고 탄력연골을 피부가 덮고 있어 음파를 모아서 외이도 내로 도입하여 고막에 도달하게 한다. 외이도는 이개로부터 고막까지 S자 모양으로 굴곡되어 있고 그 길이는 성인에서 3.0~3.5cm이다. 외이도 피부에는 많은 귀지샘(ceruminous gland)이 있어 여기에서 밀납성 액체가 분비되어 외이도를 미끄럽게 하고 보호하는 역할을 한다. 고막은 외이도와 중이 사이에 있는 얇은 막으로 3층으로 구성되어 있다. 음파가 외이도를 통해 고막에 도달하면 진동하고 이어 이 진동에 의해 중이강내에 있는 이소골이 진동하게 된다.
1.2. 급성 중이염
급성 중이염은 병원균의 침입으로 인해 급속한 증상과 징후가 나타나는 중이의 염증/감염이다. 주로 아동기의 문제이지만 어느 연령에서나 발생할 수 있다.
정상적으로 멸균 상태인 중이에 병원균이 침입하여 발생하는데, 보통 유스타키오관의 기능장애로 인한다. 원인균은 Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus이다. 삼출성 중이염의 경우 농성 감염은 없지만 유스타키오관의 폐색으로 음압이 발생되고 이로 인해 혈관으로부터 중이에 삼출액이 빠져나온다.
통증이 대개 첫 증상이며, 40~40.6도까지 고열이 있다. 고막천공시 화농성 분비물이 있고, 아동의 경우 불안정이 나타나기도 한다. 또한 두통, 청각소실, 식욕부진, 오심, 구토 등이 있다. 화농성 삼출물과 이경 검진시 고막 발적이 나타나며, 상기도 감염, 알레르기성 비염, 집 안에 흡연자가 있거나 형제 중 중이염 병력이 있다.
진단적 평가로 Pneumatic otoscopy를 통해 고막이 불룩해져 있고 운동성이 손상되어 있는 것을 볼 수 있고, 삼출물 배양으로 원인균을 확인할 수 있다.
치료는 주로 항생제 치료를 하며, 10일 정도 소요된다. 또한 비충혈치료제나 항히스타민제 투여, 고막절개술 등의 수술적 치료도 고려할 수 있다. 합병증으로는 고막의 천공, 만성 중이염과 유양돌기염, 전도성 난청, 수막염, 뇌농양 등이 있다.
1.3. 만성 중이염
만성 중이염은 급성 중이염의 반복에 의한 조직손상을 동반하는 중이의 만성 염증이다. 항생제 저항균 또는 특정 독성균이 원인이 되며, 중이강의 압력으로 인해 농액이 축적되고 이로 인해 조직의 괴사가 초래되어 고막과 소골이 손상된다. 주된 원인균은 β 용혈성 연쇄상구균, S.Pneumoniae, H.influenzae이며, 기타 균으로는 Pseudomonas, Proteus, Bacteroides 등이 있다. 지속적인 고막파열과 소골손상은 전도성 난청을 초래한다. 또한 유양돌기까지 감염이 확대되며 진주종(cholesteatoma)이 형성될 수 있다. 만성적인 전신질환과 면역억제가 위험요인이 된다.
임상증상으로는 통증이 없거나 둔한 통증, 유양돌기의 민감성 증가, 귀의 삼출물(냄새가 있을 수도 있고 없을 수도 있음), 중추신경계 합병증 시 현훈이나 통증이 있다. 여러 번의 급성 중이염이나 고막천공의 병력이 있다. 청력검사에서 공기전도성 난청이 있으며, X-ray 상 유양돌기의 병리학적 소견(진주종, 유양세포의 단단함)이 관찰된다. 삼출물의 배양검사가 필요하다.
만성 귀 질환을 치료하지 않고 그대로 두면 내이와 생명을 위협하는 중추신경계 합병증이 나타날 수도 있다. 내과적 치료로는 항생제와 스테로이드 점적, 정맥내 항생제 투여 등을 통해 감염과 염증을 조절할 수 있다. 외과적 중재로는 진주종(cholesteatoma)이 있거나 통증, 심한 난청, 현기증, 갑작스런 안면마비, 뇌막염, 뇌농양을 초래할 수 있는 경우에 실시한다. 수술의 종류로는 단순 유양돌기 절제술, 근치 유양돌기 절제술, 전후 유양돌기 절제술 등이 있다.
간호사정으로는 귀의 감염 병력이나 치료이행, 귀의 분비물과 고막 상태, 청각상실 정도, 유양돌기의 압통 등을 사정한다. 교육으로는 중이로 물이 들어가는 것을 예방하도록 귀를 건조시키고, 귀를 깨끗이 하고 추후관리를 받도록 격려하며, 합병증과 보고해야 할 상황에 대해 교육한다. 추후 청각평가의 중요성도 강조한다.
1.4. 합병증
중이염에는 대개 여러 가지 위험한 합병증이 수반된다. 첫째, 고막천공으로 인해 편평상피가 중이에서 자라날 수 있고, 반복성 감염으로 열상이 유지되면 진주종이 생기거나 청력 손실이 발생할 수 있다. 둘째, 폐렴구균성 중이염은 수막으로 퍼질 수 있다. 셋째, 급성 중이염의 경우 고막천공 시 화농성 분비물이 있으며, 전도성 난청이 나타날 수 있다. 넷째, 만성 중이염의 경우 지속적인 고막파열과 소골손상으로 인해 전도성 난청을 초래할 수 있다. 또한 유양돌기까지 감염이 확대되거나 진주종이 형성될 수 있다. 다섯째, 중이 및 내이 감염이 확산되면 수막염, 뇌농양 등의 중추신경계 합병증이 발생할 수 있다.
2. 고막성형술
2.1. 해부 및 생리
중이(middle ear)는 시린 골(temporal bone) 깊숙이 있으며 점막으로 덮여 있고 공기로 차 있다. 중이는 이관(auditory tube) 또는 유스타키오 관(Eustachian tube)을 통해 비인두강과 연결되어 있다. 이관은 고실의 환기관 역할을 하고 고막 양쪽의 기압을 같도록 해주며 고실 및 유돌봉소(mastoid sinus)에서의 분비물 배설로로 작용한다. 이관 기능이 잘되지 않으면 고막의 진동이 잘되지 않고 고막천공까지 올 수 있다.
고실에는 추골(malleus), 침골(incus), 등골(stapes) 등 3개의 작은 뼈인 이소골(auditory ossicles)이 있다. 추골은 고막에 붙어 있고 침골과 관절을 이루며, 침골은 등골과 관절을 이룬다. 등골의 족판(foot plate)은 내이와 중이 사이에 있는 난원창(oval window)의 막에 붙어 있다. 이소골이 고막으로부터 음파의 진동을 받아서 내이로 전달하면 이 진동이 내이에서 림프액의 파동으로 바뀐다.
소음에 대한 귀의 보호는 중이강 내에 있는 작은 2개의 근육에 의해 이루어진다. 고막장근(tensor tympani)은 추골경부 내면에 부착하여 고막을 팽팽하게 하며 고막의 과도한 진동 시에는 수축하여 진동을 감소시킨다. 등골근(stapedius muscle)은 등골경부 후면에 부착하고 소음의 자극을 받을 때는 수축하여 등골이 후방으로 그리고 약간 외방으로 끌리게 함으로써 림프액의 파동의 강도를 감소시킨다.
2.2. 수술 전 진단
수술 전 진단 단계에서는 고막과 중이의 상태를 면밀히 관찰하여 수술의 필요성과 수술 방법을 결정한다. 우선 병력 청취를 통해 귀 감염의 증상 및 기간, 이전 수술력 등을 확인한다. 이어서 현미경 검사를 시행하여 고막의 천공 여부, 크기, 위치, 고막 및 중이 상태, 유착 등을 파악한다. 또한 청력 검사를 통해 전음성 난청의 정도를 확인한다. 필요한 경우 측두골 X-ray 검사나 CT 검사를 추가로 시행하여 중이 및 유양돌기 내 병변을 확인한다. 이를 통해 수술의 적응증과 수술 방법을 결정하게 된다.
고막의 천공 및 위치, 크기, 고막과 중이의 상태 등을 면밀히 관찰하여 이를 바탕으로 수술의 필요성과 수술 방법을 결정한다. 전음성 난청의 정도를 청력 검사로 확인하고, 필요 시 측두골 영상 검사를 추가로 시행한다. 이를 통해 고막성형술의 적응증과 수술 방법을 결정할 수 있다.
2.3. 수술의 적응증과 금기증
천공 또는 이소골 단절에 의한 전음성 난청이 있는 경우, 만성 또는 재발성 중이염이 있는 경우, 천공된 고막을 통한 오염으로 인한 재발성 중이염이 있는 경우, 만성 중이 병변에 의한 진행성 난청이 있는 경우, 외상 후 3개월 이상 지속되는 고막천공이 있는 경우, 고막 천공으로 인해 목욕이나 수영 등을 할 수 없을 때 수술의 적응증이 된다.
그러나 제거되지 않은 진주종, 악성 종양, 특이성 감염, 뇌막염, 뇌농양 또는 정맥동 혈전증 등의 합병증이 있는 경우, 이관기능 장애가 있는 경우, 비협조적인 환자인 경우, 전농인 경우, 더 잘 들리는 귀 또는 유일한 듣는 귀인 경우, 고령 환자인 경우, 소아인 경우, 반복된 수술 실패가 있었던 경우에는 상대적 금기증이 된다.
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