소개글
"투약오류 개선 방안"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 최근 투약오류 관련 사건의 발생
1.2. 투약오류의 정의
1.3. 투약오류 유형 및 원인 파악의 필요성
2. 투약오류 유형 및 원인
2.1. 투약오류의 유형
2.2. 투약오류의 원인
2.3. 투약오류 관련 의료사고 사례와 분석
3. 투약오류 개선 방안
3.1. 투약오류 예방을 위한 방법
3.2. 투약오류 예방지침
3.3. 간호관리자의 역할
3.3.1. 리더십 발휘
3.3.2. 조정 및 협력적 역할
3.3.3. 윤리적 고려
4. 결론 및 제언
4.1. 투약오류 개선을 위한 감명 깊은 점
4.2. 향후 간호사로서의 역할 정립에 관한 다짐
5. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 최근 투약오류 관련 사건의 발생
최근 제주대학교 병원에서는 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생하였다. 담당 간호사가 투여 경로를 오인하여 에피네프린 5mg을 정맥주사로 주입한 것이 원인이었고, 사건 보고 또한 영아 사망 후 4일이나 지연되어 보고되었다. 이와 같이 투약오류는 환자에게 심각한 위해를 줄 수 있는 중요한 문제이다. 특히 국내 선행연구에 따르면 근무경력 1년 미만 신규간호사의 투약오류율이 매우 높아 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구된다.
1.2. 투약오류의 정의
투약오류의 정의는 의료진, 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건이다. 또한 의사의 처방이나 약물의 조제, 간호사의 약 카드 작성과 같이 투약과정에서 발견된 오류도 투약오류에 포함된다. 이는 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우도 해당된다. 즉, 투약과정 전반에 걸쳐 발생할 수 있는 부적절한 약물사용이 투약오류의 정의라고 할 수 있다.
1.3. 투약오류 유형 및 원인 파악의 필요성
투약오류는 의료현장에서 발생할 수 있는 가장 흔한 오류 중 하나이며, 환자의 생명과 직결되는 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 따라서 투약오류의 유형을 정확히 파악하고 오류 발생의 원인을 분석하는 것이 필수적이다.
투약오류의 유형으로는 투약 불이행, 처방과 다른 약물 투여, 부적절한 투약용량, 잘못된 투약경로, 투약 시간 오류, 투약 준비과정의 문제 등 다양한 양상이 있다. 이러한 오류들이 발생하는 주요 원인으로는 과도한 업무량, 인력 부족, 의사소통 실패, 약물 정보의 부족, 약물 관리 체계의 문제 등이 지적되고 있다.
병원 내에서 발생하는 투약오류는 환자의 안전과 치료 예후에 직접적인 영향을 미치므로, 오류 유형과 원인을 면밀히 파악하여 체계적인 개선 대책을 수립해야 한다. 특히 신규 간호사의 투약오류 발생률이 높다는 점을 고려하면, 이들을 대상으로 한 교육과 관리가 중요하다고 볼 수 있다. 투약오류 예방을 위해서는 전체 의료 인력의 인식 제고와 함께 환경적, 행정적 측면의 종합적인 대책 마련이 필요하다.
2. 투약오류 유형 및 원인
2.1. 투약오류의 유형
투약오류의 유형은 다음과 같다. 첫째, 투약 불이행이다. 이는 처방된 약물을 환자에게 제공하지 않는 경우를 말한다. 둘째, 처방에 의하지 않은 투약이다. 이는 의사의 처방과 다르게 약물을 투여하는 경우를 뜻한다. 셋째, 부정확한 투약용량이다. 이는 처방된 용량과 다르게 과다 또는 과소 투여하는 경우를 말한다. 넷째, 처방과 다른 경로로 투약하는 것이다. 이는 주사제를 경구로, 좌약을 주사로 투여하는 등 처방된 대로 투여하지 않는 경우를 뜻한다. 다섯째, 부정확한 정맥주입 속도이다. 이는 정맥주사의 속도가 처방과 다른 경우를 말한다. 여섯째, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여이다. 이는 제형을 변경하여 투여하는 경우를 뜻한다. 일곱째, 불규칙한 투약 시간이다. 이는 처방된 시간과 다르게 약물을 투여하는 경우를 말한다. 여덟째, 투약 준비 과정 오류이다. 이는 투약을 준비하는 과정에서 발생하는 실수를 뜻한다. 아홉째, 옳지 않은 투약 기술이다. 이는 약물을 정확하게 투여하지 못하는 경우를 말한다. 이상의 아홉 가지 유형이 투약오류의 주요 모습이다.
2.2. 투약오류의 원인
투약오류의 원인은 다음과 같다.
과도한 업무로 인한 피로도가 높아 부주의한 실수가 발생한다. 인력 부족으로 인해 간호사 개인에게 업무 부담이 가중되어 있으며, 이로 인해 투약 시 집중력이 저하되어 오류가 발생하기 쉽다.
의사소통 오류로 인해 처방 내용의 이해 부족이나 전달 과정에서 오해가 생겨 오류를 초래한다. 처방전의 필체가 알아보기 어렵거나 약물명이 유사한 경우 약물 선택의 혼동이 발생한다.
약물 관리 시스템의 결함으로 인해 약물의 보관, 조제, 투약 과정에서 오류가 발생할 수 있다. 의료기관 내 약물 보관 및 관리가 체계적이지 않거나 약물 관리 시스템의 기능이 미흡하여 오류 위험이 높아진다....
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우진영/의료소송 제기 시 의료사고 관련 법리와 판례 숙지하고 있는 의료전문변호사 도움 받아야/데일리시큐/2019.03.26
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