본문내용
1. 간호사정
1.1. NANDA 인간반응양상 중심
대상자는 69세 여성으로 급성 의식 저하와 구토를 주소로 응급실에 내원하였다. 대상자는 고혈압, 당뇨, 고지혈증의 기저 질환이 있었으며, 최근 3월 31일에 두개강내출혈과 뇌실내출혈, 수두증 진단하에 수술을 받았다. 입원 당시 혈압은 107/66mmHg, 체온 36.8℃, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분이었으며, 의식 수준은 semi-coma 상태로 시간, 장소, 인지에 대한 지남력이 없었다. 양측 동공 반사가 저하되어 있었다. 대상자는 의식 저하와 관련하여 비효과적인 호흡양상을 보였고, 부동과 관련하여 피부 통합성 장애 위험이 있었다.
대상자의 의식 수준이 저하되어 자가 호흡이 가능하였으나 호흡 시 흉곽이 불규칙적으로 떨리는 양상을 보였다. 객담 배출이 원활하지 않아 수시로 흡인을 시행하였으며, 배출된 객담은 다량의 백색 및 황색 농성 객담이었다. 대상자가 오랜 기간 침상 안정을 취하고 있어 피부 통합성 장애 위험이 있었으며, 실제로 천골 부위와 둔부에 1-2단계 욕창이 관찰되었다.
대상자의 기저 질환 및 수술 과거력, 현재 상태를 고려할 때 의식 저하와 관련된 호흡 장애 및 부동으로 인한 피부 손상 위험이 있는 것으로 나타났다. 따라서 대상자의 호흡 상태와 피부 통합성을 면밀히 관찰하고, 적극적인 간호 중재를 통해 합병증 발생을 예방하는 것이 중요할 것으로 판단된다. []
1.2. 일반적 사항
69세 여성 환자로, 2022년 5월 31일부터 의식변화를 주소로 본원 응급실에 입원하였다. 입원 경위는 외래 방문 후 의식변화가 발생하여 급히 응급실로 이송된 상태이다. 환자는 고혈압, 당뇨, 고지혈증의 과거력이 있으며, 고등학교 졸업의 학력 수준을 보이고 있다. 교육 수준은 고등졸이며, 종교는 무교이다. 결혼 상태는 미혼이고, 직업은 기타로 확인된다. 평균 월수입은 측정되지 않았다. 신체계측 결과, 키와 체중은 측정되지 않았으며 표준체중 또한 확인할 수 없었다. 알레르기 반응은 없는 것으로 나타났고, 현재 흡연은 하지 않는 것으로 확인되었다. 음주는 하지 않으며, 혈압약, 항응고제, 당뇨약 등을 복용하고 있는 상태이다. 활력징후는 체온 36.8°C, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분, 혈압 107/66mmHg로 측정되었다.
1.3. 과거력
환자는 고혈압과 당뇨의 기왕력이 있다. 12년 전 양측 무릎 인대 수술을 받았으며, 수혈력과 한방치료 경력은 없다. 가족 중 뇌졸중 병력이 있는 가족이 있다.
과거 12년 전 양측 무릎 인대 수술을 받았고, 고혈압과 당뇨의 기왕력이 있다. 또한 가족 중 뇌졸중 병력이 있는 가족이 있다. 수혈력과 한방치료 경력은 없다.
1.4. 교환영역
영양 상태는 대상자의 건강과 회복에 매우 중요하다. 대상자는 수술 후 장폐색으로 인해 금식 중이며, 경구 섭취가 불가능한 상태이다. 따라서 정맥영양 및 위관영양을 통해 영양을 공급받고 있다. 정맥영양을 통해 수액, 전해질, 아미노산, 칼로리, 지방산 등을 공급하고 있으며, 위관영양으로 당 조절이 필요한 환자용 식이를 제공하고 있다. 대상자의 Albumin, Total Protein, BST 수치를 지속적으로 모니터링하여 영양상태 개선을 위해 노력하고 있다. 또한 보호자에게 영양부족의 위험성과 적절한 영양 섭취의 중요성을 교육하여 협력적인 간호가 이루어지도록 하고 있다. 한편 대상자는 장운동 저하로 인한 변비 문제가 있어, Dulcolax 좌약과 Glycerin enema 등을 활용하여 배변 촉진을 시도하고 있다. 이처럼 대상자의 영양 및 배설 문제 해결을 위해 다각도의 노력을 기울이고 있다.
1.5. 의사소통영역
대상자는 의식 저하 상태로 언어적 의사소통이 불가능하다. 단, 비언어적 의사소통은 가능할 것으로 보인다. 대상자의 의사소통 유형은 주로 눈짓, 몸짓 등의 비언어적 표현이 될 것이다. 의사소통이 제한적이므로 보호자 및 의료진과의 상호작용이 어려운 상태이다. 대상자는 시간, 장소, 사람에 대한 지남력을 상실한 상태로 자신의 요구사항을 명확하게 표현하기 어려울 것이다. 따라서 의료진은 대상자의 욕구를 파악하기 위해 보호자와의 면담, 관찰, 신체 사정 등을 통해 정보를 수집해야 한다. 대상자의 의식 수준 향상을 위한 중재가 필요하며, 의사소통 증진을 위해 다양한 비언어적 의사소통 방법을 모색해야 한다.
1.6. 관계영역
환자는 배우자와 함께 살고 있다. 배우자는 환자에게 중요한 사회적 지지체계이다. 환자는 배우자와의 관계에서 만족감을 느끼고 있다. 또한 환자는 자신의 역할과 기능의 변화로 인해 배우자와의 관계에 변화가 생길 것을 걱정하고 있다. 환자는 평소 가정과 직업에서 중요한 역할을 수행했으나, 현재의 건강상태로 인해 이러한 역할을 수행하기 어려워진 상황이다. 이로 인해 환자는 배우자와의 관계에서 느끼는 만족감이 감소할 수 있다. 따라서 간호사는 환자와 배우자의 관계 변화에 대해 관심을 가지고 관찰해야 하며, 필요시 관계 상담을 제공하는 등의 중재가 필요할 것이다. 또한 환자의 역할 변화에 대해 배우자와 상의하여 새로운 역할 분담을 모색할 수 있도록 도울 필요가 있다. 환자가 질병 상황에서도 배우자와의 관계를 긍정적으로 유지할 수 있도록 돕는 것이 중요하다.
1.7. 가치영역
삶에 있어 가장 중요한 것은 질병 극복과 건강한 생활이다. 발병 전에는 개인의 건강과 행복이 가장 중요했지만, 발병 후에는 질병을 극복하고 정상적인 일상으로 돌아가는 것이 가장 중요한 가치가 되었다. 종교적 활동은 하지 않지만, 믿음과 긍정적인 마음가짐이 질병 회복에 도움이 된다고 생각한다. 가족의 사랑과 지지 또한 현재 자신에게 매우 중요한 가치라 할 수 있다.
1.8. 선택영역
대상자는 가족(배우자)을 이용 가능한 지지체계로 가지고 있다. 발병 전 가장 중요한 가치는 알 수 없으나, 발병 후 가장 중요한 가치는 건강과 회복이다. 대상자는 종교생활을 하지 않으며 종교의 도움 정도도 크지 않다. 평소 스트레스 관리 방법에 대해 알 수 없으나, 발병 후 보호자가 스트레스 관리를 돕고 있다. 주거 환경은 전반적으로 양호한 편이나 일부 불량한 면이 있다.
대상자는 현재 일상생활 수행능력이 의존적인 상태이며, 우세 손은 양손이다. 보조기구나 보조기 사용은 없다. 근육 마비나 절단은 없으나 의식저하로 인한 부동 상태로 인해 욕창이 발생한 상태이다. 수면과 휴식은 규칙적이지 않으며 수면 시간도 적절하지 않다.
1.9. 기동영역
대상자의 일상생활 수행능력은 도움이 필요한 상태이다. 식사와 목욕, 세수와 양치질, 옷입기 등의 기본적인 일상생활 활동에서 독립적으로 수행하지 못하고 감시와 도움이 필요한 것으로 나타났다. 걸음과 계단 오르기에서도 도움이 필요한 상태이다. 오른손잡이로 양손을 모두 사용할 수 있다. 현재 보조기구인 브레이스, 캐스트, 스플린트, 견인장치를 사용하고 있지 않다. 대상자에게 골절이나 마비, 절단 등의 문제는 없다. 평소 수면 양상은 규칙적이었으나 입원 후에는 불규칙적이 되었다. 입원 전 하루 6-7시간 수면을 취했으나 현재는 수면 시간이 감소하였다. 수면을 방해하는 요인으로 의식저하 상태, 검사 및 처치 등이 있다. 이와 같이 대상자는 기본적인 일상생활 수행에 많은 도움이 필요한 상태이며, 수면의 질도 떨어져 있음을 알 수 있다.
1.10. 인지영역
의식 저하로 인한 부동과 관련된 피부통합성 장애
대상자의 의식수준은 semi coma 상태로 입원 당시부터 현재까지 계속 의식 수준이 저하되어 있다. 팔다리의 운동기능 또한 제한되어 있어 upper Rt: G2, Lt: G2, lower: G1로 운동 능력이 저하되어 있다. 이에 따라 부동의 위험이 높은 상태이다.
천골 부위에 10*10 크기의 1단계 욕창이 발생하였고, 이외에도 피부 긴장도가 저하되어 있으며 abrasion과 vesicle 등의 피부 손상이 나타나고 있다. Brade...
