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1. 환자평가표 개요
1.1. 일반사항
환자의 입원 및 요양 관련 기본정보를 정확히 기록하는 것이 환자평가표의 일반사항이다. 입원일, 요양개시일, 작성일 등을 명시하여 환자의 입원 및 요양 시기를 명확히 확인할 수 있다. 또한 평가 구분, 입원 직전 있었던 곳, 교육수준, 혈압 등 환자의 기본적인 정보와 건강 습관을 확인할 수 있다.
특히 장기요양등급 및 서비스 이용 현황은 환자의 의료 및 복지 지원 상황을 파악하는 데 도움이 된다. 환자가 65세 미만이거나 노인성 질환이 아닌 경우에도 장기요양등급을 신청한 내역을 확인할 수 있다. 또한 등급을 받았거나 서비스를 이용한 경험이 있는지, 장기요양서비스를 받고 싶은 의향이 있는지 등을 파악할 수 있다. 이를 통해 환자의 전반적인 건강 상태와 요양 서비스 필요성을 종합적으로 평가할 수 있다.
사회 환경 선별조사 항목은 환자가 겪고 있는 어려운 생활 환경을 파악하는 데 활용된다. 가족이나 돌봄 인력의 부재, 안정적인 거주지 부족, 교통수단 미비 등의 상황을 확인할 수 있다. 이는 환자의 전반적인 건강관리와 생활 지원 필요성을 판단하는 데 도움이 된다.
이처럼 환자평가표의 일반사항 영역은 환자의 기본 정보와 건강 및 생활 환경을 종합적으로 파악할 수 있는 중요한 정보를 제공한다. 이를 통해 환자에 대한 체계적이고 효과적인 평가와 관리가 가능해진다.
1.2. 의식상태
환자의 의식상태를 확인하는 것은 환자의 전반적인 건강 및 치료 계획을 수립하는 데 매우 중요하다. 특히 혼수 상태나 섬망 증상이 있는 경우 신속한 대응이 필요하기 때문이다. 첫째, 환자가 혼수 상태인지 여부를 확인한다. 환자가 혼수 상태이거나 반혼수 상태라면 반드시 의사의 경과 기록을 확인해야 한다. 둘째, 환자가 섬망 증상을 보이는지 확인한다. 만약 평가일 기준으로 환자에게 섬망 증상이 있다면 역시 의사의 경과 기록을 확인해야 한다. 이를 통해 환자의 의식 상태와 관련된 문제를 정확히 파악하고 적절한 처치를 할 수 있게 된다.
1.3. 인지기능
환자의 인지기능은 다음과 같다.
단기기억력에 이상이 있다. MMSE 점수가 0~25점 범위에 속하여 단기기억력에 문제가 있는 것으로 확인된다. 일상생활에 관한 의사결정 능력도 제한적이다. MMSE 점수가 16~25점 수준으로 새로운 상황에서 의사결정의 어려움이 있는 것으로 나타났다. 의사표현 능력은 대부분 이해시킬 수 있는 수준이며, MMSE 점수 기준 16~25점 사이에 있다. 행동심리증상은 자주 나타나는 편으로, 7일 동안 2일 이상 관찰되었다. K-MMSE 검사결과 평가표 작성일로부터 지난 6개월 이내에 실시되었음이 확인되었고, 치매척도 검사인 CDR과 GDS 결과도 근래에 있었던 것으로 나타났다.
이처럼 환자의 인지기능이 반전반적으로 저하되어 있다는 점이 관찰되었다. 특히 의사결정 능력과 행동심리증상이 두드러진 문제로 보이며, 이에 대한 집중적인 관리와 치료가 필요할 것으로 판단된다. 향후 인지기능 향상을 위한 지속적인 평가와 적절한 중재가 요구된다.
1.4. 신체기능
일상생활 수행능력은 상체와 하체로 구분되며, 상체의 경우 식사하기, 세수하기, 양치질하기, 옷 벗고 입기, 목욕하기의 순서로 수행능력이 저하되고, 하체의 경우 체위변경하기, 일어나 앉기, 옮겨 앉기의 순서로 수행능력이 저하된다.
환자는 엉덩이에 3단계 욕창 2개, 후두부에 2단계 욕창 1개, 당뇨발로 엄지발가락 궤양 2단계를 보이고 있어, 총 3개의 피부 문제와 처치가 필요한 상태이다. 압력을 줄여주는 도구 사용, 체위변경 간호, 영양 및 수분 공급, 피부궤양 드레싱, 수술 창상치료 등의 처치가 필요할 것으로 판단된다.
이와 같이 신체기능 저하로 인한 일상생활 수행능력 저하와 다양한 피부 문제가 관찰되어, 신체기능 회복을 위한 체계적인 접근이 필요하다. 정확한 평가와 함께 맞춤형 처치 및 재활 치료가 제공되어야 할 것이다.
1.5. 배설기능
환자의 배설 상태는 매우 중요한 요소이다. 배설 기능의 정상적인 수행은 건강한 생활을 위해 필수적이다. 이에 따라 환자평가표에서는 환자의 배설 기능에 대한 상세한 정보를 수집하고 있다.
배설 기능은 크게 요배설 기능과 대변배설 기능으로 나눌 수 있다. 요배설 기능의 경우 방광기능, 요실금 여부 등을 평가한다. 대변배설 기능의 경우 변실금 여부, 변 상태 등을 확인한다. 또한 장루, 방광루 등 인공적 배설 경로가 있는 경우 이에 대한 관리 상태도 평가한다.
요배설 기능의 경우 배뇨 시 불편감, 잔뇨감, 요실금 등의 증상을 확인한다. 환자가 스스로 방광을 조절할 수 있는지, 요실금이 있는지 등을 확인하여 배뇨 기능의 수준을 판단한다. 대변배설 기능의 경우 변비, 설사, 변실금 등의 증상을 확인한다. 배변 습관과 변 상태를 통해 대변배설 기능의 수준을 평가한다.
장루나 방광루가 있는 경우 이에 대한 관리 상태를 평가한다. 배액관의 폐쇄 여부, 피부 자극 증상, 감염 징후 등을 확인하여 적절한 관리가 이루어지고 있는지를 확인한다.
이와 같이 환자평가표에서는 다양한 측면에서 환자의 배설 기능을 종합적으로 평가한다. 이를 통해 환자의 건강 상태와 요구사항을 정확히 파악할 수 있으며, 적절한 치료와 간호 계획을 수립할 수 있다.
1.6. 질병진단
환자의 질병 상태를 정확히 진단하는 것은 효과적인 치료와 관리를 위해 매우 중요하다. 환자의 질병 정보를 확인하고 정리하면 다음과 같다.
환자는 현재 다양한 질병을 가지고 있는 것으로 나타났다. 우선, 입원 시 환자는 치매 진단을 받았다. 환자의 인지기능이 저하되어 있어 일상생활에 관한 의사결정 능력과 이해력, 의사표현 능력이 저하된 것으로 확인된다. 또한 환자는 행동심리증상도 보이고 있어 이에 대한 약물 치료가 이루어지고 있다.
이와 함께 환자는 당뇨병과 만성폐쇄성폐질환(COPD)도 앓고 있다. 당뇨로 인해 발에 감염과 궤양이 발생하였고, COPD로 인해 호흡곤란이 지속되어 산소요법이 필요한 상태이다. 또한 환자는 1년 내 욕창이 발생했던 기왕력이 있어 피부 문제에 대한 면밀한 관찰과 처치가 요구된다.
이처럼 환자는 복합적인 만성질환을 가지고 있어 통합적이고 전문적인 치료와 관리가 필요한 상황이다. 특히 치매, 당뇨, COPD와 같은 주요 만성질환에 대한 적극적인 관리와 더불어 피부, 영양, 행동심리 증상 등 다양한 증상에 대한 종합적인 접근이 필요할 것으로 판단된다.
1.7. 건강상태
<보고서>
건강상태는 환자의 현재 건강 및 질병 정보를 포함한다. 의료기관에 입원하거나 요양시설을 이용하는 환자의 경우, 건강상태 평가가 매우 중요하다. 이를 통해 환자에게 적절한 의료 및 돌봄 서비스를 제공할 수 있기 때문이다.
환자의 건강상태는 객관적인 의학적 평가와 함께 환자와 보호자의 주관적인 인식을 종합적으로 고려하여 판단한다. 이를 통해 환자의 전반적인 건강 수준과 질병 내역을 포괄적으로 파악할 수 있다.
환자의 현재 건강상태는 다음과 같이 확인할 수 있다. 첫째, 현재 앓고 있는 질병의 종류와 중증도를 확인한다. 둘째, 최근 1년 내 입원 경험 유무와 이로 인한 건강 상태 변화를 살펴본다. 셋째, 환자의 주관적인 건강 인식 및 만족도를 파악한다. 넷째, 필요한 경우 전문의의 건...
