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1. 서론
1.1. 작업치료 SOAP 노트의 이해
작업치료 SOAP 노트는 작업치료사가 환자를 평가하고 치료 계획을 수립하며 진행 과정을 기록하는 체계적인 방법이다. SOAP 노트의 각 항목은 Subjective, Objective, Assessment, Plan을 의미한다.
Subjective는 환자가 호소하는 증상과 불편감, 삶의 질, 치료 목표 등 주관적인 정보를 담는다. 환자의 관점에서 바라본 문제와 요구사항을 파악할 수 있다.
Objective는 작업치료사가 관찰하고 측정한 환자의 신체적, 정신적, 기능적 상태에 대한 객관적인 정보를 기록한다. 관절가동범위, 근력, 감각, 인지 등 다양한 평가 결과를 포함한다.
Assessment는 Subjective와 Objective 정보를 토대로 환자의 문제를 분석하고 치료 요구도를 종합적으로 평가한다. 환자의 강점과 약점, 장애 요인 등을 도출한다.
Plan은 Assessment 결과에 따라 수립한 치료 목표와 중재 전략, 치료 일정 등의 계획을 기록한다. 환자 중심의 개별화된 치료 접근법을 수립할 수 있다.
SOAP 노트는 체계적인 환자 평가와 관리를 가능하게 하며, 치료 과정의 기록과 공유를 통해 전문성 향상 및 업무 효율성 제고에 기여한다. 작업치료사는 SOAP 노트를 활용하여 환자의 문제를 정확히 파악하고 효과적인 중재 계획을 수립할 수 있다. []
1.2. 작업치료 평가와 기록의 중요성
작업치료 평가와 기록의 중요성이다. 작업치료 전문가는 환자의 기능적 수준, 문제, 강점 등을 정확히 파악하기 위해 철저한 평가를 수행한다. 평가 결과를 체계적으로 기록함으로써 치료의 근거를 마련하고, 환자의 변화 과정을 추적할 수 있다. 또한 다른 의료진과의 효과적인 의사소통을 가능하게 한다. 이를 통해 환자 관리의 연속성을 확보하고, 전문성을 발휘할 수 있다. 따라서 작업치료사는 표준화된 평가 도구를 활용하여 객관적이고 신뢰할 수 있는 자료를 수집하고, 이를 체계적으로 기록해야 한다. 이는 환자 중심의 포괄적이고 효과적인 치료 계획을 수립하는 데 필수적이다. [1,2,3]
2. 작업치료 SOAP 노트의 구성
2.1. Subjective (주관적 정보)
81세 여성 박 O O 씨는 2012년 10월 29일 우측 급성 시상출혈로 인한 좌측 편마비 진단을 받았다. 본 환자는 대구 OO병원에서 목동 OOOO병원, OO병원을 거쳐 신경학적 평가와 치료를 받아왔다.
농부였던 본 환자는 우세 손이 오른손이었으며, 종교는 없었다. 현재 환자의 주관적인 희망 목표는 "하루빨리 나아서 농사지어서 돈 벌기"이다.
병실에서 보행할 때 불완전한 균형과 안전의 문제로 감독이 필요하고, 길을 잘 모르겠다고 호소한다. 앉아있을 때 점점 엉덩이가 내려가는 모습을 보이며, 손바닥이 건조하여 물을 묻혀야 사물을 잡을 수 있다고 한다. 농사일을 좋아하며 오랜 농사 경험으로 인해 손마디가 굵어졌다.
2.2. Objective (객관적 정보)
객관적 정보
환자의 신체적 상태를 자세히 확인할 수 있다. 우선 정신상태는 alert 상태이며, 신경학적 검사 결과 MMSE-K 점수가 20점으로 인지기능이 저하되어 있다. CDR 척도에서도 2단계로 평가되었다. 양측 상하지의 관절가동범위와 근력을 평가한 결과, ...
