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1. 사례 소개
1.1. 서울 중랑구 N병원 - 수혈오류 사고
적십자 혈액원과 병원의 실수로 인해 혈액형이 B형인 환자에게 A형의 혈액이 수혈되는 사고가 발생하였다. 이는 수혈 과정에서 발생할 수 있는 오류의 대표적인 사례이다. 이러한 수혈 오류를 방지하기 위해서는 체계적이고 안전한 수혈 절차가 필요하다.
병원에서는 '2-2-2 안전수혈 캠페인'을 실시하여 수혈 절차의 안전성을 강화하고 있다. 이를 통해 의료인 2명이 직접 수혈할 혈액의 정보를 확인하고, 환자의 혈액형을 2번 확인하며, 수혈 전 최종 확인 단계에서 환자와 의료진이 함께 참여하도록 하고 있다. 또한 6개월마다 수혈 관련 시뮬레이션 실습을 실시하여 의료진의 대응 능력을 점검하고 있다. 이와 같은 일련의 노력을 통해 수혈 오류를 예방하고 환자 안전을 도모하고 있다.
수혈 오류 사고는 병원 내에서 발생할 수 있는 대표적인 의료사고 중 하나이다. 이러한 사고를 방지하기 위해서는 수혈 과정 전반에 걸친 철저한 확인 및 검증 절차가 필요하다. 또한 의료진의 역량 강화와 지속적인 교육을 통해 수혈 안전 의식을 높이는 것이 중요하다. 이와 같은 노력을 통해 수혈 오류 사고를 예방하고 환자 안전을 보장할 수 있을 것이다.
1.2. 천안 C병원 - 수술 부위 오류사고
천안 C병원 - 수술 부위 오류사고이다. 연골파열로 인해 오른쪽 무릎을 수술해야 하는데 수술실에서 수술부위 판단오류로 멀쩡한 왼쪽무릎을 수술한 사고가 발생했다.
Time-out 절차를 도입하였다. Time-out의 정의, 주체, 방법에 대한 지침서를 만들어 수술팀원에게 교육과 적극적인 홍보활동을 하였다. 수술팀원인 수술의사, 마취의사, 수술간호사, 수술환자로 구성하여 절차를 진행한다.
1단계 참여확인과정: 순환간호사가 수술팀 모두가 환자 옆에 모였는지 확인한다.
2단계 수행권유과정: 순환간호사가 "마취과 선생님, 모두 모였으니 타임아웃을 실시합시다."라고 한다.
3단계 환자 확인과정: 마취의사가 "예, ○○○환자, ○○○부위, ○○○○수술이 맞습니까?"라고 묻는다.
4단계 팀원동의과정: 수술의사와 수술간호사가 "예, 맞습니다."라고 답한다.
5단계 본인확인과정: 마취의사가 "○○○님, ○○○ ○부위, ○○○○수술이 맞습니까?"라고 묻는다.
6단계 환자 동의과정: 수술환자가 "예/아니오"라고 답한다(소아 환자일 경우 보호자에게 확인한다).
또한 수술 일정표를 사용하였다. 병동간호사가 EMR을 보며 수술 스케줄을 확인하고, 수술 대상자에게 찾아가 대상자 이름, 수술명, 수술부위를 개방형으로 질문하여 확인한다. 수술 부위를 싸인펜으로 표시하고, 제작된 수술 일정표를 작성 후 대상자에게 서명을 받는다(무의식 환자는 보호자나 의료인이 대신 서명 가능). ID손목밴드에 일정표를 붙이고 수술실 간호사에게 인수인계한다.
수술실 간호사는 인수인계 후 대상자명, 수술명, 수술부위를 개방형으로 질문하여 확인하고(무의식 환자는 생략), ID손목밴드에 부착된 수술 일정표를 확인한다. Time-out 절차가 원활히 이루어질 수 있도록 수술 일정표를 모든 의료진들이 확인 가능한 위치에 부착한다.
이러한 Time-out 절차와 수술 일정표 도입을 통해 수술실에서 수술부위 판단오류로 발생하는 사고를 예방할 수 있었다.
1.3. 안동 S병원 - 투약오류사고
대상자의 검사결과를 재고하지 않은 의사의 처방을 간호사가 재확인하지 않은 상태에서 투약간호를 시행하고, 투약 후 환자의 반응을 사정하지 않아 사고가 발생하였다. 이를 예방하기 위해 병동별로 실제적인 내용의 '병동별 다빈도 약품 매뉴얼'을 개발하여 적용하였다. 또한 간호사들의 투약에 대한 이론적 지식과 실무지식을 향상시키고 투약오류를 방지하고자 하였다.
'병동별 다빈도 약품 매뉴얼'에는 약품 사진을 첨부하여 약물의 효능과 효과, 금기사항, 주의사항을 정리하였고, 링카드 형식으로 제작하여 약물카트에 항상 비치해 두었다. 또한 정기적으로 간호사에게 약품 TEST를 시행하여 결과를 PASS/FAIL로 구분하고, 통과하지 못한 간호사에게는 정기적인 교육을 받도록 하였다.
이와 더불어 발생 가능했던 '근접오류(Near miss)사례집'을 개발하여 병동별로 공통적인 '투약오류 상황'에 대한 역할극을 촬영한 후 일선관리자와 공유함으로써 투약오류에 대한 태도를 변화시키고자 하였다. 또한 실습 중심의 특화된 신입간호사 교육 프로그램을 개발하여 1년 미만 신입간호사들의 투약술기를 향상시켰다.
이러한 노력을 통해 투약오류 사고 발생을 예방하고자 하였다.
1.4. 광주 G병원 - 뇌출혈 환자 낙상사고
뇌출혈로 입원 중이던 대상자에게 낙상 사고가 발생하였으나 사정하지 않고 방치하여, 결과적으로 어깨와 고관절 골절 및 합병증으로 폐부종까지 발전한 사고가 발생하였다.
낙상 사고 예방 및 낙상 후 대처 교육을 실시하여 병원 내에서 발생하는 낙상 사고를 예방하고자 한다. 낙상 예방 교육은 대상자에게 낙상의 위험성에 대한 경각심을 갖게 하는 것이 목적이며, 낙상 후 대처 교육은 낙상 사고로 인한 치료비와 재원일수 상승을 감소시키는 데 목적이 있다.
또한 간호사들과 대상자들이 잘 볼 수 있는 게시판에 '낙상 사고 없는 하루 1일째'와 같은 문구가 새겨진 달력을 제작하여 부착한다. 이를 통해 간호사와 대상자 모두 낙상 사고에 대한 경각심을 부각시키고, 매일 사고가 발생하였는지 확인할 수 있는 지표로 이용할 수 있다.
낙상 사고 발생 시 환자의 의식과 손상상태를 정확히 사정하고 응급조치를 취해야 한다. 담당의사와 관리자에게 보고한 후 원내 환자안전관리위원회의 규정에 따라 낙상보고서를 작성하여 안전관리 담당 부서에 제출한다. 또한 낙상경위, 낙상의 형태, 환자상태, 치료내용, 간호내용, 환자의 반응 등에 대해 상세히 기록한다. 환자 가족에게 환자상태에 대해 알리고 낙상 위험 요인을 재사정하여 예방 활동을 강화한다.
특히 심한 통증을 호소하거나 골절이 의심되는 경우, 입ㆍ코ㆍ귀 등에서 분비물이 관찰되거나 출혈...
