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1. 환자평가표 작성 개요
1.1. 환자평가표 작성 목적
환자평가표는 요양병원에 입원한 환자의 건강상태를 객관적으로 평가하고 관리하기 위한 중요한 도구이다. 이를 통해 환자의 신체적, 인지적, 정신적 기능을 종합적으로 파악할 수 있으며, 환자의 건강수준에 맞는 적절한 요양서비스를 제공할 수 있다. 또한 환자의 건강상태 변화를 지속적으로 모니터링하여 체계적인 관리를 할 수 있다. 이를 통해 요양병원은 환자 개인의 특성과 요구에 부합하는 맞춤형 치료와 간호를 제공할 수 있게 된다. 아울러 장기요양보험 체계 내에서 적정 수준의 요양서비스를 보장하고 요양기관의 사회적 책임을 다할 수 있다.
환자평가표의 작성 목적은 요양병원 입원 환자에 대한 건강상태 진단 및 체계적인 관리, 환자 중심의 맞춤형 서비스 제공, 적정 요양서비스 보장 및 요양기관의 책무성 강화에 있다.
1.2. 환자평가표 작성 대상 및 시기
환자평가표는 요양병원에 입원한 환자를 대상으로 작성된다. 입원 평가의 경우 최초 입원일에 작성되며, 계속 입원 중인 환자는 매월 1일부터 10일 사이 또는 관찰기간 7일을 확보한 날에 작성된다. 다만 월말 입원으로 전월 환자평가표 작성일부터 전원 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하인 경우 이전 환자평가표를 적용할 수 있다. 환자평가표는 의료진이 환자의 다양한 상태와 기능을 전반적으로 평가하고 관리하는 데 활용된다.
입원 당시 환자의 기본 정보, 의식 상태, 인지기능, 신체기능, 배설기능, 질병 진단, 건강상태, 구강 및 영양상태, 피부상태, 투약 현황, 특수처치 및 전문 재활 치료 등 다양한 항목을 체계적으로 평가하여 기록한다. 이를 통해 환자의 건강상태를 정확히 파악하고, 필요한 중재와 관리를 제공할 수 있다. 또한 장기요양서비스 이용과 관련된 정보도 함께 확인한다.
환자평가표 작성은 입원 시 최초 평가를 실시하고, 이후 매월 정기적으로 반복 평가를 진행한다. 이를 통해 환자의 상태 변화를 지속적으로 모니터링하고, 맞춤형 관리 계획을 수립할 수 있다. 환자평가표는 의료진뿐만 아니라 환자와 보호자에게도 중요한 정보를 제공하여 효과적인 요양 서비스 제공에 기여한다.
1.3. 환자평가표 작성 절차 및 주의사항
환자평가표 작성 시 절차 및 주의사항은 다음과 같다. 먼저 입원일, 요양개시일, 평가 구분, 작성일 및 관찰기간 등 환자의 일반적인 정보를 정확히 확인하고 기록해야 한다. 입원 전 거주지, 교육수준, 건강생활 습관, 장기요양등급 신청 및 이용 서비스 등의 내용도 함께 기록한다. 이후 환자의 의식 상태와 인지기능을 세부적으로 평가하여 기록한다. 의식상태는 혼수와 섬망 여부를, 인지기능은 단기기억력, 의사결정 능력, 이해 능력, 언어 표현 능력, 행동심리증상 빈도, 인지기능 검사 결과 등을 파악한다. 마지막으로 환자의 신체기능 평가를 위해 일상생활 수행능력, 욕창 및 피부 문제, 피부 문제 관리 등을 확인하고 기록한다. 이때 객관적이고 정확한 정보를 토대로 기록하며, 최신 연구 내용을 추가로 활용하여 보완한다. 전문용어를 정확히 사용하고 구체적인 설명을 제공하여 논리적이고 체계적인 문서를 작성한다. 출처는 참조한 문서의 document index를 기재하되, 추가 조사한 내용에 대해서는 출처를 표기하지 않는다.
2. 환자 일반 정보
2.1. 성명 및 주민등록번호
환자의 성명과 주민등록번호는 제공된 문서에서 확인할 수 있다. 해당 내용은 보고서의 성명 및 주민등록번호 부분에 포함되어야 한다. 성명은 환자 개인정보 보호를 위해 이름만 기재하고, 주민등록번호는 숫자만 기재하여 개인정보를 보호한다. 이를 통해 환자의 기본적인 정보를 포함하여 보고서를 작성할 수 있다.
2.2. 입원일 및 요양개시일
최초 입원일자를 입원일로 기록한다. 입원평가인 경우 입원일을 기재하며, 계속입원 중인 경우에는 매월 1~10일 사이 또는 관찰기간 7일을 확보한 날을 기재한다. 요양개시일은 해당 요양개시일을 기재한다. 따라서 입원일은 최초 입원일자이며, 요양개시일은 입원평가의 경우 입원일과 동일하고 계속입원 중인 경우 매월 1~10일 사이 또는 7일 확보한 날짜이다. 입원일 및 요양개시일은 환자의 입원 시기와 요양 시작일을 나타내는 중요한 정보이다.
2.3. 평가 구분
입원 평가일 경우 최초 입원일자를 기재한다. 계속 입원 중인 환자의 경우 매월 1~10일 사이(또는 관찰기간 7일 확보)에 평가한다. 다만 전월 환자평가표 작성일부터 전원 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하인 경우 이전 환자평가표를 적용한다.
작성일은 관찰기간 7일을 확보한 날짜이다. 입원 평가인 경우 입원 직전 있었던 곳과 교육수준을 함께 기록한다. 마지막 날 혈압을 측정하여 기재하며, 입원 전 1개월간의 흡연, 음주, 운동, 식사 습관을 평가하여 기록한다.
장기요양등급 신청 상황을 확인하는데, 65...
