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1. 내뇌출혈 EVD 간호진단
1.1. 두개 내 손상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
뇌 조직의 혈액 공급이 감소되어 건강을 위협할 수 있는 상태이다. 대상자의 의식 수준이 낮고 GCS 점수가 3점으로 중증 의식 저하를 보이고 있어 뇌압 상승의 위험이 있다. 수술 후 뇌내압 모니터링을 위해 삽입된 EVD의 배액 양상을 주기적으로 관찰하고, 활력징후 및 신경학적 증상 악화를 지속적으로 사정한다.
침상머리를 30도 이상 유지하여 뇌로의 정맥 환류를 증가시키고 뇌부종을 예방한다. 또한 처방에 따라 삼투성 이뇨제인 mannitol을 투여하여 뇌세포 내 수분을 배출시켜 두개내압을 감소시킨다. 대상자의 의식 수준, 동공반사, 신경학적 증상 등의 변화를 면밀히 관찰하여 뇌압 상승의 징후를 조기에 발견하고 중재하도록 한다. 이를 통해 대상자가 퇴원 시까지 뇌압 상승으로 인한 임상 증상을 보이지 않도록 한다.
1.2. 기도 내 분비물 증가와 관련된 비효과적 기도청결
기도 내 분비물이 증가하게 되면 환자의 기도 청결 유지가 원활하지 않게 된다. 가래 끓는 소리와 기침을 하는 증상이 관찰되며, 끈적한 양상의 가래가 다량으로 배출된다. 또한 T-tube를 적용하고 있어 분비물 배출이 원활하지 않은 상태이다. 이를 해결하기 위해 주기적인 흡인과 더불어 전동식 흉벽진동기(토닥이)를 활용한 흉부물리요법을 시행한다. 이를 통해 분비물을 효과적으로 배출할 수 있도록 돕는다. 또한 병원 감염을 예방하기 위해 Ambroxol HCL과 같은 진해거담제를 투여하여 점액을 희석시켜 배출을 용이하게 한다. 더불어 Nebulizer를 통한 분무요법을 시행하여 기도의 염증을 감소시키고 기도를 확장시킨다. 이와 더불어 대상자에게 적절한 체위와 Nebulizer 사용법을 교육하여 기도 청결 유지에 대한 이해도를 높인다. 이를 통해 기도 내 분비물 증가와 관련된 비효과적 기도청결 문제를 효과적으로 해결할 수 있다.
1.3. 침습적 처치와 관련된 감염의 위험
침습적 처치와 관련된 감염의 위험이 있다. 대상자는 뇌출혈로 인해 Foley Catheter, 뇌실외배액관(EVD), Endotracheal Tube, A-line 등의 침습적 처치를 받고 있다. 이러한 침습적 처치는 감염의 위험을 높인다.
감염의 징후로는 체온 상승, WBC와 CRP 수치 상승, 처치 부위의 홍반, 부종, 배액물의 화농성 변화 등이 있다. 따라서 대상자의 활력징후, 검사 결과, 처치 부위 상태를 주기적으로 모니터링하여 감염 징후를 확인해야 한다.
또한 철저한 무균술을 준수하는 것이 매우 중요하다. 손 위생을 철저히 하고, 침습적 처치 시 무균술을 지켜야 한다. EVD 배액 시스템, Foley Catheter, 드레싱 등을 주기적으로 관리하여 오염을 예방해야 한다. 필요 시 항생제 투여 등 적절한 중재를 제공해야 한다.
대상자가 퇴원 시까지 감염의 징후를 보이지 않도록 하며, 1일 내 체온이 정상 범위를 유지할 수 있도록 관리해야 한다. 이를 통해 침습적 처치와 관련된 감염 위험을 최소화할 수 있다.
1.4. 마비상태와 관련된 성인 낙상의 위험
대상자는 의식 저하와 좌측 반신 마비 상태로 인해 낙상의 위험이 높다.
대상자의 의식 수준은 GCS 4/15로 반응이 매우 저하되어 있어 자발적인 움직임이 어렵다. 또한 좌측 반신 마비로 인해 균형 유지와 자세 조절에 어려움이 있다. 이러한 마비 상태는 대상자가 스스로 자세를 변경하거나 균형을 잡는 것을 어렵게 만들어 낙상의 위험을 높인다.
특히 반신 마비로 인해 한쪽 팔다리의 운동기능이 저하되면 보행이나 이동 시 넘어질 가능성이 커진다. 또한 의식 저하로 인해 주변 환경에 대한 인지와 반응이 원활하지 않아 위험 상황을 스스로 인지하고 대처하기 어렵다.
따라서 간호사는 대상자의 의식 수준과 운동 기능을 지속적으로 사정하고, 낙상 예방을 위한 적절한 중재를 시행해야 한다. 침상 난간 설치, 보조기구 사용, 신체보호대 적용, 2인 이상의 보조 하에 체위 변경, 안전한 환경 조성 등의 중재를 통해 대상자의 낙상 위험을 최소화해야 한다.
1.5. 신체보호대와 관련된 피부 통합성 장애의 위험
신체보호대와 관련된 피부 통합성 장애의 위험은 대상자가 신체보호대를 사용함으로써 피부에 가해지는 압박으로 인해 발생할 수 있는 피부 손상의 위험이다.
신체보호대 사용으로 인한 피부 통합성 장애의 위험은 대상자의 부동, 감각 저하, 영양 불량 등의 상태로 인해 악화될 수 있다. 부동으로 인해 동일한 부위에 지속적인 압박이 가해지고, 감각 저하로 인해 통증을 느끼지 못하여 피부 손상을 늦게 인지하게 된다. 또한, 영양 불량은 피부의 재생능력을 저하시켜 피부 손상 회복을 지연시킬 수 있다.
따라서 간호사는 신체보호대 사용 시 피부 통합성 장애 발생을 예방하기 위해 다음과 같은 중재를 수행해야 한다. 첫째, 대상자의 활동 및 감각 상태, 영양 상태를 지속적으로 사정하여 피부 손상 위험 요인을 파악해야 한다. 둘째, 신체보호대 사용 부위의 피부 상태를 정기적으로 관찰하여 압박 부위의 발적, 부종, 궤양 등 피부 손상 징후를 조기에 발견해야 한다. 셋째, 압박 부위 피부에 압박을 줄이기 위해 체위 변경, 압박 감소 지지면 적용 등의 중재를 시행해야 한다. 넷째, 피부 통합성 장애 예방을 위해 규칙적인 피...
