본문내용
1. 서론
1.1. 요양병원 간호기록 작성의 중요성
요양병원 간호기록 작성의 중요성은 환자의 상태와 간호 과정을 정확히 기록하여 환자 관리의 연속성과 의사소통을 보장하기 위함이다. 간호기록은 환자의 건강 문제를 파악하고 간호 계획을 수립하며 간호 수행과 평가를 문서화하는 데 필수적이다. 또한 간호 행위에 대한 증거를 제공하여 의료진 간 협력과 환자에 대한 설명책임을 보장한다. 체계적이고 상세한 간호기록은 간호의 질을 향상시키고 환자의 안전과 권리를 보호하는 데 중요한 역할을 한다. 간호기록은 환자 간호의 모든 과정을 기록하여 향후 진료와 간호에 활용되므로 간호사의 전문성과 책임감 있는 자세가 요구된다. 요양병원에서는 특히 환자의 만성적이고 복합적인 건강문제를 체계적으로 관리하기 위해 간호기록의 중요성이 더욱 강조된다. 정확하고 상세한 간호기록은 환자 상태의 변화를 조기에 발견하고 적절한 중재를 제공하는 데 도움이 된다. 또한 다양한 전문직종 간 원활한 의사소통을 통해 통합적인 환자 관리를 가능하게 한다. 따라서 요양병원 간호사는 간호기록의 중요성을 인식하고 이를 정확히 작성하여 환자 중심의 양질의 간호를 제공해야 한다. []
간호기록의 목적은 환자의 건강문제와 간호요구를 파악하고 이에 근거한 간호계획을 수립하여 간호를 제공하고 평가하는 것이다. 간호기록은 환자 상태와 간호 과정을 체계적으로 문서화하여 환자 간호의 연속성을 보장하고 간호사 간 의사소통을 원활히 한다. 또한 간호 행위에 대한 책임성과 설명책임을 확보하며 의료 서비스의 질 관리와 향상에 기여한다. 요양병원에서 간호기록은 특히 중요한데, 만성적이고 복합적인 건강문제를 가진 환자의 상태 변화를 지속적으로 관찰하고 기록하여 적시에 대응할 수 있게 하기 때문이다. 체계적인 간호기록은 요양병원 간호사의 전문성과 책임감을 보여주는 중요한 근거가 된다. 따라서 간호사는 간호기록의 목적과 필요성을 이해하고 정확하고 상세한 기록을 작성해야 한다. [
1.2. 간호기록의 목적과 필요성
간호기록은 간호사가 환자를 관찰하고 평가하여 간호를 제공한 내용을 기록하는 것이다. 간호기록은 간호사들 간의 의사소통 수단이자 환자 간호의 지침서 역할을 한다. 또한 환자의 상태 변화를 추적할 수 있어 환자 관리의 연속성을 보장하며, 의무기록의 일부로서 법적 근거로 활용된다. 간호사는 간호기록을 통해 환자의 건강 문제를 빨리 파악하고 적절한 간호 중재를 제공할 수 있다. 이를 통해 간호의 질을 향상시키고 환자의 건강 예후를 개선할 수 있다. 간호기록은 간호 실무의 근거를 제공하고 간호사의 전문성을 입증하는 중요한 수단이 된다. 따라서 체계적이고 정확한 간호기록 작성은 전문적인 간호 제공을 위해 필수적이다.
2. 환자평가
2.1. 일반사항
요양병원 입원 환자의 일반사항은 다음과 같다.
입원일은 최초 입원일자이다. 요양개시일은 해당 요양개시일로 기재된다. 작성일은 관찰기간 7일을 확보한 날짜이다. 혈압은 관찰기간 마지막 날 측정된 혈압을 기록한다.
건강생활 습관으로는 입원 전 1개월 간 흡연 여부, 음주 여부, 주 4일 이상 운동 여부, 하루 3끼 식사 여부를 기록한다.
장기요양등급은 65세 미만이거나 노인성 질환자가 아닌 경우 '해당 사항 없음'으로 기재하고, 등급 내 자인 경우 해당 등급을, 등급 외 자인 경우 '등급 외 자'로 기록한다.
이용 중인 또는 이용하였던 장기요양서비스도 등록 등급에 따라 기록한다. 장기요양서비스를 이용할 필요가 있다고 판단되는 경우 '예'로 체크한다.
사회환경 선별조사에서는 응답 거부 여부, 식사/간병 도움이 없는지, 안전하게 거주할 수 있는 공간이 없는지, 교통수단 이용이 어려운지 등을 확인한다.
2.2. 의식상태
혼수 상태이다. 섬망 증상이 있다. 이러한 의식 변화는 의사 경과기록에 반드시 기재해야 한다. 환자는 대부분 이해시킬 수 있지만, 가끔 이해시키지 못하는 경우가 있다. 대화가 가능하지만 분명하고 명료하게 말하기 어려워하는 경우도 있다. 가끔 행동심리증상이 관찰되며, 이러한 경우 의사 경과기록과 간호기록에 명시되어야 한다. 치매 진단을 받아 치매약을 복용 중이거나 문제행동에 대한 치료약을 복용하고 있는 상황이다.
2.3. 인지기능
단기기억력은 반드시 의사 경과기록으로 확인해야 하며, 기준 점수에 따라 정상 상태, 이상 있음, 확인 불가로 구분된다. 정상은 MMSE 점수 26점 이상, 이상 있음은 0~25점, 확인 불가는 0~9점이다.
일상생활에 관한 의사 결정을 할 수 있는 인식 기술은 MMSE 점수로 평가되며, 26점 이상은 스스로 의사 결정을 할 수 있고, 16~25점은 새로운 상황에서 어려움이 있으며, 10~15점은 인식기술이 다소 손상되었고, 0~9점은 인식기술이 심하게 손상되었다고 볼 수 있다.
이해시키는 능력 또한 MMSE 점수에 따라 구분되는데, 26점 이상은 이해시킬 수 있고, 16~25점은 대부분 이해시킬 수 있으며, 10~15점은 가끔 이해시킬 수 있고, 0~9점은 거의/전혀 이해시키지 못한다고 볼 수 있다.
말로 의사표현을 할 수 있는지 여부는 '아니오'와 '예'로 구분되는데, 발음이 불분명하고 웅얼거리거나 말할 수 없는 상태는 '아니오'에 해당하고, 분명하고 명료하게 말할 수 있는 경우는 '예'에 해당한다.
행동심리증상의 빈도는 가끔, 자주, 매우 자주로 구분되며, 의사 경과기록이나 간호기록으로 확인할 수 있다. 7일 동안 1일 증상이 나타난 경우는 가끔, 2일 이상은 자주, 매일은 매우 자주에 해당한다.
K-MMSE 검사 결과는 평가표 작성일로부터 6개월 이내에 실시한 경우에 기재할 수 있다. 치매척도 검사인 CDR과 GDS 결과도 12개월 이내에 실시한 경우 기록할 수 있다.
이처럼 인지기능 평가는 기억력, 의사결정 능력, 의사소통 능력, 행동변화 등 다양한 측면에서 이루어지며, 객관적인 평가 도구를 사용하여 체계적으로 확인해야 한다. 이를 통해 환자의 인지기능 수준을 정확히 파악하고, 개별화된 간호 중재를 제공할 수 있다.
2.4. 신체기능
나이가 들수록 신체 기능이 저하되는 것은 자연스러운 현상이다. 요양병원에 입원한 환자들은 대부분 다양한 만성질환과 신체적 쇠퇴를 겪고 있기 때문에, 이들의 신체기능을 정확히 평가하고 기록하는 것이 매우 중요하다.
일상생활 수행능력은 상체와 하체 기능으로 세분화하여 평가한다. 상체 기능은 식사하기, 세수하기, 양치하기, 옷 벗고 입기, 목욕하기 등의 항목으로 구성되며, 하체 기능은 체위변경하기, 일어나 앉기, 옮겨 앉기 등의 항목으로 구성된다. 이를 통해 환자의 전반적인 자립 수준을 파악할 수 있다.
또한 피부 문제에 대한 평가와 관리도 중요한데, 욕창을 비롯한 2도 이상의 화상, 개방성 피부병변, 수술 창상 등을 면밀히 관찰하고 기록해야 한다. 압력을 줄여주는 도구 사용, 체위변경 간호, 영양 및 수분 공급, 피부 궤양 드레싱 등의 처치를 통해 피부 문제를 관리한다.
이 외에도 낙상 위험성, 통증 수준 등 다양한 신체기능 관련 지표를 평가하고 기록함으로써 환자의 전반적인 상태를 종합적으로 파악할 수 있다. 이를 통해 체계적이고 효과적인 간호 중재를 제공할 수 있다.
요양병원 환자의 신체기능을 정확히 파악하고 기록하는 것은 환자 관리와 간호의 질 향상에 필수적이다. 간호사는 환자의 일상생활 수행능력, 피부 상태, 낙상 위험성, 통증 수준 등을 면밀...
